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促进将卫生服务研究成果付诸实践:促进实施科学的综合框架世界杯2022赛程表比分

摘要

背景

在卫生服务研究中发现的许多有效干预措施未能在多种情况下转化为有意义的患者护理结果。卫生服务研究人员认识到,不仅需要评估总结性结果,也需要评估形成性结果,以评估实施在特定环境下的有效程度、延长可持续性和促进在其他环境下的传播。许多实施理论的发表有助于促进有效的实施。然而,它们在个别理论中包含的构念中有相当大的重叠,而对理论的比较表明,每一个都缺失了其他理论中包含的重要构念。此外,术语和定义在不同的理论中并不一致。我们描述了实施研究统一框架(CFIR),该框架提供了一个总体类型学,以促进实施理论的发展,并验证什么在哪里起作用,以及为什么在多个背景下起作用。

方法

我们使用滚雪球抽样的方法来确定已发表的理论,并评估这些理论,以确定基于对实施的影响的概念或经验支持的强度、定义的一致性、与我们自己的发现的一致性以及测量的潜力的构建。我们将已发表的理论中有不同标签但在定义上有冗余或重叠的构念结合起来,我们将合并潜在概念的构念分开。

结果

该框架由五个主要领域构成:干预特征、外部环境、内部环境、参与者特征和实施过程。确定了8种与干预相关的构念(.,证据强度和质量),四个构想被确定与外部环境有关(,患者的需要和资源),12种构念被确定为与内部环境相关(,文化,领导参与),五个构式被确定与个体特征相关,八个构式被确定与过程相关(.计划、评估和反思)。我们为每个构造提供了显式的定义。

结论

CFIR提供了一个实用的结构,通过包含、巩固和统一发布的实现理论中的关键结构,来处理现实世界中复杂的、交互的、多层次的和短暂的结构状态。它可以用于指导形成性评价和建立跨多个研究和设置的实施知识库。

同行评审报告

“看远是一回事,走远是另一回事”康斯坦丁·布朗库西(Constantin Brancusi, 1876-1957

背景

在卫生服务研究中发现的许多有效干预措施未能在多种情况下转化为有意义的患者护理结果。事实上,一些估计表明,三分之二的组织实施变革的努力都失败了[1].实施障碍可能出现在医疗保健服务的多个级别:患者级别、提供者团队或群体级别、组织级别或市场/政策级别[2].研究人员必须认识到,不仅需要评估终末健康结果,还需要进行形成性评估,以评估实施在特定背景下的有效程度,以优化干预效果,延长干预在该背景下的可持续性,并促进研究结果在其他背景下的传播[3.].卫生服务研究人员日益认识到实施科学的关键作用[世界杯2022赛程表比分4].例如,美国退伍军人健康管理局(VHA)在1998年建立了质量提高研究计划(QUERI),以“系统地[实施]……临床研究结果和循证建议纳入常规临床实践”[56国家健康研究服务提供和组织计划研究所成立的目的是“……促进……的吸收和应用证据在英国的政策和实践。

文献中描述了许多促进有效实施的实施理论,但有不同的术语和定义。对理论的比较揭示了相当多的重叠,但每个都缺失了一个或多个包括在其他理论中的关键构念。一个综合的框架,巩固在广泛发表的理论中发现的构念,可以促进识别和理解无数潜在的相关构念,以及它们如何在特定的背景下应用。因此,我们的目标是建立统一的实施研究框架(CFIR),它包括从已发表的实施理论中提取的常见构造。我们描述了一个理论框架,该框架包含而不是取代与实施科学相关的现有研究的重要和有意义的贡献。世界杯2022赛程表比分

CFIR是“元理论”——它包括对现有理论的综合构建,而没有描述相互关系、特定的生态水平或特定的假设。许多现有的理论提出了“什么是有效的”,但需要更多的研究来了解什么是有效的,在哪里以及为什么有效[7].CFIR提供了一种总体的类型学——一份促进理论发展和验证在多种背景下什么在哪里起作用,为什么起作用的结构清单。研究人员可以从CFIR中选择与他们的特定研究设置最相关的构式,并使用这些构式来指导实施背景的诊断性评估,评估实施进度,并帮助解释研究研究或质量改进计划中的发现。CFIR将通过提供一致的分类法、术语和定义来帮助推进实世界杯2022赛程表比分现科学,在此基础上可以建立跨多个上下文的发现知识库。

方法

开发一个全面的框架比简单地结合现有理论的构造更具挑战性。我们仔细审查了CFIR第一稿的术语和与已发表的理论相关的结构。在规范术语的过程中,我们结合了跨理论的某些概念,同时分离和描述了其他概念,以开发在实施研究中易于操作的定义。

我们寻求有助于将研究结果转化为实践的理论(我们使用术语理论来统称已出版的模型、理论和框架),主要是在医疗保健部门。格林哈尔希该研究综合了13个研究领域的近500个已发表的来源,最终形成了他们的“考虑卫生服务提供和组织创新的扩散、传播和实施的决定因素的概念模型”[8这是我们成立CFIR的出发点。我们使用滚雪球抽样的方法,通过参与实施研究的同事识别引用格林哈尔赫理论的新文章的合成,或已在卫生服务研究的多项发表研究中使用(。《促进医疗服务研究实施行动框架》[9])。我们纳入了在同行评议期刊上发表的与传播、创新、组织变革、实施、知识转化和研究吸收相关的理论(一个例外是Fixsen)的报告由国家实施研究网络公布,因为其范围和深度[10])。我们没有包括实践模型,如慢性护理模型(CCM),因为它描述的是一个护理提供系统,而不是一个实施模型[11].CFIR可用于指导针对CCM特定组成部分的干预措施的实施。

除了少数例外,我们的综述仅限于基于文献综合或作为大型研究的一部分而发展出来的理论。我们对实现理论的研究并不彻底,但我们确实达到了“主题饱和”:我们审查的最后七个模型没有产生新的构想,尽管一些描述因额外的见解而略有改变。随着研究人员使用CFIR并对知识库做出贡献,我们希望CFIR能够继续发展。

CFIR是一个框架,它反映了一个“……在特定科学界内的专业共识。它代表了该社区成员共享的全部信仰、价值观和技术……[并且]不需要指明关系的方向或识别关键假设' [12].

注意最后一个子句是很重要的:CFIR指定了一般域内被认为会影响(如指定的积极或消极)实现的构造列表,但没有指定这些构造之间的交互。CFIR确实提供了一个实用主义组织的结构,理论假设的具体机制的变化和互动,可以发展和测试经验。

表格1列出了我们为纳入CFIR而审查的理论。格林哈尔希的合成(8]是在全面综合各种文献的基础上发展起来的,包括范德文、罗杰斯、达曼普尔和其他人的基础工作。这些工作是CFIR的重要基础,尽管表中没有明确列出1.我们根据文献中对实施的影响、定义的高度一致性、与我们自身经验的一致性以及作为措施的可操作性的潜力等方面的概念或证据支持来选择纳入构式。

表1 CFIR分析模型被引列表

基本的定义

实现、上下文和设置是广泛使用的概念,但在文献中有不一致的定义和用法;因此,我们给出了每一个的工作定义。实施是一系列的过程,目的是在组织内部使用干预措施[13];它是一种手段,通过它,干预被吸收到一个组织。实施是组织决定采取干预措施和常规使用干预措施之间的关键门户;在此过渡时期,目标利益相关者在使用干预措施时变得越来越熟练、一致和坚定[14].

实施,就其本质而言,是一个社会过程,与它发生的环境交织在一起[15].背景包括一系列活跃的互动变量,而不仅仅是执行的背景[16].对于实施研究,“上下文”是围绕特定实施工作的一组环境或独特因素。上下文因素的例子包括提供者对支持使用肥胖临床提醒的证据的看法、关于如何将该提醒集成到本地电子医疗记录的地方和国家政策,以及参与实施工作的个人特征。干预与实施的理论基础[17]也有助于语境。在本文中,我们使用“上下文”一词来指代这一范围广泛的情况和特征。“设置”包括实现发生的环境特征。文献中的大多数实施理论都使用上下文一词,既指如上所述的广义上下文,也指具体的背景。

结果

CFIR概述

CFIR包括五个主要领域(干预、内部和外部环境、涉及的个人以及完成实施的过程)。这些领域以丰富而复杂的方式相互作用,从而影响实施效果。20多年前,Pettigrew和Whipp强调了干预内容、环境(内部和外部环境)和实施过程的基本互动维度[18].这一基本结构也得到了PARiHS框架的呼应,该框架描述了证据、背景和促进的三个关键领域[9].Fixsen,.强调对实施的多层次影响,从外部影响者到组织和核心实施过程组成部分,其中包括指导和培训未来从业者的个人和从业者本身的中心作用[10].

CFIR的第一个主要领域涉及对某一特定组织实施干预的特点。如果没有适应,干预通常会导致不合适的环境,受到个体的抵制,并需要一个积极的过程来让个体参与,以完成实施。这种干预通常是复杂和多面的,有许多相互作用的组件。干预措施可以被概念化为具有“核心组件”(干预措施的必要和不可缺少的元素)和“可适应的外围”(与实施干预措施的组织相关的可适应的元素、结构和系统)[810].例如,一个检查肥胖的临床提示会在适当的时间针对适当的病人在电脑屏幕上弹出警报。这个功能是干预的核心部分。同样重要的是,干预措施的适应性外围允许它根据环境进行修改,而不破坏干预措施的完整性。例如,根据各个诊所的工作流程,临床提醒可能会在护士病例管理员评估患者时或初级保健提供者评估患者时弹出。通过共同进化/共同适应的方式,外围的组件可以根据特定的环境进行修改,反之亦然[1920.].

CFIR中的下两个域是内部设置和外部设置。外部环境的变化可以影响实施,通常通过内部环境的变化来调节[21].一般来说,外部环境包括组织所在的经济、政治和社会环境,内部环境包括实施过程将通过的结构、政治和文化环境特征[22].然而,内部和外部设置之间的界限并不总是清晰的,界面是动态的,有时是不稳定的。考虑的“入”或“出”的具体因素将取决于实现工作的上下文。例如,在一项研究中,偏远诊所可能是外部环境的一部分,但在另一项研究中,可能是内部环境的一部分。内部设置可以由紧密耦合或松散耦合的实体组成(.松散附属的医疗中心和边远的合同诊所或卫生系统内紧密结合的服务线路);结构特征、网络和通信、文化、气候和准备就绪的有形和无形表现都相互关联并影响实施。

CFIR的第四个主要领域是参与干预和/或实施过程的个人。个人机构;他们作出选择,能够对他人行使权力和影响,其执行结果可预测或不可预测。个人是文化、组织、专业和个人心态、规范、兴趣和从属关系的载体。格林哈尔希.描述个人的重要角色[8]:

人们不是创新的被动接受者。而……他们寻求创新、尝试创新、评估创新、发现(或未能发现)其中的意义、培养对创新的感觉(积极或消极的)、挑战创新、担心创新、抱怨创新、“绕过创新”创新、获得创新经验、修改创新以适应特定任务、并试图改进或重新设计创新——通常是通过与其他用户的对话。”

许多关于个体变化的理论已经发表[23],但很少有研究了解个人和他们工作的组织之间的动态相互作用,以及这种相互作用如何影响个人或组织的行为变化。最近,一项综合了76项使用行为改变的社会认知理论的研究发现,计划行为理论(TPB)模型是解释卫生专业人员意图和预测临床行为最常用的模型。总体而言,TPB成功地解释了31%的行为差异[24].作者认为,需要“特殊护理”来更好地定义(和理解)行为表现的背景。Frambach和Schillewaert的多层次框架的独特之处在于,他们通过将个人行为变化融入到组织变革的背景中,明确承认了变革的多层次本质[25].内部环境中的个体包括目标用户和其他受影响的个体。

第五个主要领域是实现过程。成功的实施通常需要一个积极的变化过程,目的是实现个人和组织层面的干预使用设计。个人可能会积极推动实施过程,可能来自内部或外部环境(.,本地冠军,外部变革推动者)。实现过程可能是一系列相互关联的子过程,这些子过程不一定按顺序发生。在组织的多个层面上,经常有相关的过程同时进行[22].这些子过程可以是正式计划的,也可以是自发的;意识或潜意识;线性或非线性,但理想情况下,它们都指向同一个方向:有效实现。

总之,CFIR的总体结构支持通过形成性评估来探索实施过程中可能遇到的基本因素[3.26].额外的文件1包含一个图形,它直观地描述了五个相互关联的主要领域。使用五个主要领域作为初始组织结构(.、干预、外部和内部环境、参与的个人和过程),我们绘制了格林哈尔格中描述的广泛的构形,的概念模型和表中列出的18个附加理论1在CFIR中构建。

CFIR构造的详细描述

一些构想出现在CFIR包括的许多理论中(.,可用的资源出现在我们审查的19个理论中的10个中),而其他的则很少得到支持(在19种理论中,干预的成本只出现在5种理论中)。额外的文件2提供一个表,列出每个已发表的理论和每个理论中包含的构造。额外的文件3.提供列出每个构造的快速参考表,以及简短的定义。额外的文件4为每个构造提供详细的基本原理。

对大多数构念的评价依赖于个体的知觉。例如,外部专家小组将一项干预措施评为“黄金标准”证据支持其使用是一回事。接收组织中的利益相关者可能对相同的证据有完全不同的看法。后者是在当地环境中社会构建的观念,将影响实施的有效性。因此,设计形成性评价是很重要的,它仔细考虑如何引出、构建和解释结果,以反映个人和他们的组织的看法,而不仅仅是外部研究人员或专家的看法或判断。

干预的特点

干预源

主要利益相关者对干预措施是由外部还是内部发展的看法[8].一项干预措施可以作为一个好主意、一个问题的解决办法或其他基层努力在内部发展,也可以由外部实体发展(.,供应商或研究小组)[8].来源的合法性也可能影响执行。

证据强度和质量

利益相关者对支持干预将产生预期结果的证据质量和有效性的看法。证据来源可能包括已发表的文献、指南、来自同事的轶事、来自竞争对手的信息、患者经历、当地试点的结果以及其他来源[927].

相对优势

利益相关者对实施干预措施与替代解决方案孰优孰劣的看法[28].

适应性

在多大程度上,一种干预措施可以被调整、定制、改进或改造,以满足当地的需求。适应性依赖于对干预的“核心要素”(干预本身的基本和不可或缺的要素)和“可适应的外围要素”(与干预相关的适应性要素、结构和系统,以及实施干预的组织)的定义[810],如概述部分所述。可以执行组件分析来确定核心组件与可适应的外围组件[29],但通常这种区别只能通过长期的试错来识别,因为干预措施被传播得更广泛,并适应各种环境[26].一方面需要在多种环境下实现全面和一致的实施,另一方面又要为当地场地提供灵活性,以适应需要的干预,这两者之间的紧张关系是真实的,必须加以平衡,这是一个不小的挑战。30.].

Trialability

在组织中小规模测试干预的能力[8],并且能够在必要时逆转进程(撤消实现)[31].试验能力是“计划-行动-研究-行动”质量改进周期的一个关键特征,它允许用户找到方法来加强协调,管理相互依赖[32].试点使个人和团体积累经验和专业知识,并有时间反思和测试干预措施[33],以及可用性测试(对工作人员和患者)促进干预的成功适应性[31].

复杂性

可感知的执行困难,反映在执行所需的时间、范围、激进程度、破坏性、中心性、复杂性和步骤数量上[823].激进的干预措施需要重大的重新定位和非常规程序,以在组织的活动中产生根本的变化,并反映出对现有做法的明显背离[8].确定复杂性的一种方法是评估“长度”(使用或实施干预的连续子过程或步骤的数量)和“广度”(决策点所呈现的选择数量)[34].随着干预的潜在目标组织单位(团队、诊所、部门)或人员类型(提供者、患者、管理者)的增加,复杂性也会增加[34],以及干预将在多大程度上改变中心工作流程[23].

设计质量与包装

在如何捆绑、呈现和组合干预方面的卓越表现[35].

成本

干预措施的成本和实施干预措施的相关成本,包括投资、供应和机会成本。将该结构与可用资源(内部设置的一部分,见下文)区分开来是很重要的。在许多情况下,费用难以计算,现有资源可能对执行工作产生更直接的影响。

外设置

患者需求和资源

患者需求的程度,以及满足这些需求的障碍和促进者,准确地知道和优先由组织。显然,改善患者的健康和福祉是所有医疗机构的使命,许多人呼吁组织更加以患者为中心[21].以患者为中心的组织更有可能有效地实施变革[36].许多研究采纳或实施的理论都承认考虑患者特征的重要性[313337],在任何寻求改善患者结果的实施中,都必须考虑患者的需求和资源[21].实用、强大的实施和可持续性模型PRISM描述了六个元素,可以帮助指导评估患者在组织过程和决策的中心程度:提供患者选择,解决患者障碍,方案元素之间的过渡是无缝的,复杂性和成本最小化,患者对服务和访问程度有很高的满意度和接收反馈[31].

世界主义

一个组织与其他外部组织联网的程度。支持和促进员工外部跨界角色的组织更有可能快速地实施新的实践[8].组织中个人的集体关系网络代表了组织的社会资本[38].社会资本是用来描述这些关系的质量和程度的一个术语,包括共享愿景和信息共享的维度。社会资本的一个组成部分是组织外部的人或群体之间的外部桥梁[8].

来自同辈的压力

实施干预的模仿或竞争压力,通常是因为大多数或其他关键同行或竞争组织已经实施或追求竞争优势。“同行”可以指任何与组织在某种程度上有亲和力或竞争关系的外部实体(.,竞争对手在市场,其他医院在一个网络)。实施的压力对于采用较晚的组织来说可能特别大[39].

外部政策和激励

包括传播干预措施的外部战略的广泛结构,包括政策和法规(政府或其他中央实体)、外部授权、建议和指南、绩效薪酬、协作以及公共或基准报告[26].

内部设置

描述与内部环境相关的许多构念的复杂性,是这些构念影响和相互作用的无数层次概念化的内在挑战。很少有系统的研究来理解构式如何应用于组织中的不同层次,构式是否平等地应用于所有层次,以及在哪个层次上哪个构式最重要。

结构特点

组织的社会结构、年龄、成熟度和规模。社会架构描述了大量的人如何聚集成较小的群体和差异化,以及这些差异化群体的独立行动如何协调,以生产整体的产品或服务[40].结构特征总的来说是定量测度,在大多数情况下,已经为它们开发了测量工具和方法。Damenpour根据医疗保健部门以外进行的23项研究对许多结构性决定因素进行了元分析[41].功能分化是一种内部分工,专业人员的联盟形成分化的单位。单位或部门的数量代表了组织中知识的多样性。团队越稳定(成员能够在团队中待上足够长的时间;人员流动率低),实施成功的可能性就越大[42].管理强度(管理者占员工总数的比例)与创新呈正相关[41].集中化(决策自主权的集中)已被证明与创新负相关[41],但也被发现与积极或消极相关,这取决于干预的阶段(主动阶段vs .实施阶段)[43].规模、年龄、成熟度和专业化程度(组织产品或服务的利基或市场的独特性)也会影响实施[8].

网络和通讯

社交网络的性质和质量,以及组织内正式和非正式交流的性质和质量。对组织变革的研究已经超越了对组织结构的简化措施,并日益接受网络和通信在实施变革干预方面所起的复杂作用[44].个人、单位、服务和等级之间的联系可能强也可能弱,可能正式也可能非正式,可能有形也可能无形。社会资本描述了关系的质量和程度,包括共享愿景和信息共享的维度。社会资本的一个组成部分是同一组织内个人的内部联系[8].复杂性理论假设个体之间的关系可能比个体属性更重要[45],而建立这些关系可以对实施产生积极影响[46].这些关系可能体现为建立一种“团队”或“社区”的感觉,这可能有助于提高实施效率[42].

不管一个组织在结构上是如何组织的,跨组织沟通的重要性是显而易见的。在美国医院中,大多数哨点事件都与沟通失败有关[47].高质素的正式通讯有助有效实施[48].让员工有受欢迎的感觉(良好的同化)、同事间的协作、同事间和跨层级的公开反馈和检讨、使命和目标的清晰沟通、员工间的凝聚力和非正式沟通的质量,都有助于有效地执行[48].

文化

特定组织的规范、价值观和基本假设[49].大多数的变更都是针对一个组织可见的,大多数是客观的方面,包括工作任务,结构和行为。为什么这么多这样的计划失败的一个解释集中在未能改变不那么有形的组织假设、思维或文化[50].

一些研究人员对文化有一个相对狭窄的定义,而另一些研究人员几乎包含了所有与内部环境有关的概念。在下一节中,我们将强调“气候”的概念。与“文化”一样,“气候”的定义也不一致。文化和气候有时可以在不同的研究中互换,这取决于所使用的定义[51].最近的一项研究发现了组织氛围的54种不同定义[49,同样地,文化也有许多定义[51].文化通常被认为是相对稳定的、社会建构的、潜意识的[51].CFIR接受了后一种观点,并将气候区分为很大程度上无形的、总体文化的本地化和更有形的表现[49].气候是一种现象,可以在不同的团队或单位中变化,而且随着时间的推移,通常比文化更不稳定。

实现气候

改变的吸收能力,参与的个体对干预的共同接受能力[8],以及这种干预在多大程度上会得到“组织内部的奖励、支持和期待”[14].气候可以通过政策、程序和奖励制度等切实可行的手段进行评估[49].六个子结构有助于干预的积极实施气候:变化的张力、兼容性、相对优先级、组织激励和奖励、目标和反馈,以及学习气候。

  1. 1.

    变革的张力:利益相关者认为当前情况无法忍受或需要变革的程度[848].

  2. 2.

    兼容性:所涉及的个人干预的意义和价值之间的实际契合程度,这些与个人自己的规范、价值、感知的风险和需求是如何一致的,以及干预如何与现有的工作流程和系统相适应[814].个体越能感知到他们所附加的干预意义与上层管理沟通的意义之间的一致性,实施起来就可能越有效。例如,医疗服务提供者可能会将干预视为对其自主权的威胁,而领导力则被改善患者结果的承诺所激励。

  3. 3.

    相对优先:个人在组织内部对实施重要性的共同感知[143135].

  4. 4.

    组织激励和奖励:外部激励,如目标共享奖励、绩效评估、晋升和加薪,以及一些无形的激励,如提高声望或受到尊重。3552].

  5. 5.

    目标和反馈:目标被清晰地传达、执行并反馈给员工的程度,以及反馈与目标的一致性[344853].慢性护理模式强调依赖多种评估和反馈方法的重要性,包括临床、绩效、经济评估和经验[11].

  6. 6.

    学习氛围:一种氛围,在这种氛围中:领导者表达自己的不可靠性以及对团队成员的帮助和投入的需求;团队成员觉得他们是变革过程中必不可少的、有价值的、有见识的伙伴;人们在心理上觉得尝试新方法是安全的;并且有足够的时间和空间进行反思和评估(一般而言,而不仅仅是在单个实现中)[143554].这些相互关联的实践和信念支持并使员工和组织的技能发展、学习和成长最大化组织对新知识和方法的吸收能力[8].量化测量工具可用来衡量机构的“学习”能力[55].

实施准备:组织对实施干预的决定的承诺的有形和直接的指标,包括三个子结构(领导参与、可用资源和获取信息和知识)。在文献中,执行准备与执行气氛的区别在于它包含具体的具体和直接的指标,表明组织对其执行一项干预措施的决定的承诺。额外的文件4为实施气候和实施准备的子结构的星座和分组提供更多的讨论和理由。

  1. 1.

    领导参与:领导和管理者的承诺、参与和责任[3553的实现。“领导”一词可以指组织中任何层次的领导,包括执行领导、中层管理、一线主管和团队领导,他们对实施有直接或间接的影响。组织承诺的一个重要方面是管理上的耐心(采取长远的眼光而不是短期的眼光),以便为通常不可避免的生产力下降留出时间,直到干预站稳了立场[35].

  2. 2.

    可用资源:用于实施和持续行动的资源水平,包括资金、培训、教育、物理空间和时间[82842485657].

  3. 3.

    获取信息和知识:容易获取关于干预的可消化信息和知识,以及如何将其纳入工作任务[8].信息和知识包括所有来源,如专家、其他有经验的工作人员、培训、文件和计算机化信息系统。

个人的特点

很少有研究了解个人和他们工作的组织之间的动态相互作用,以及这种相互作用如何影响个人或组织的行为变化。从根本上说,组织是由个人组成的。但是,在描述个体特征时,分析水平的问题尤为明显。虽然这里描述的特征在个人级别上是必要的度量,但在分析中,这些度量可能最适当地聚合到团队或单位或服务级别。进行分析的水平由研究环境决定。例如,VanDeusen Lukas,.在个人层面测量知识和技能,然后在研究影响门诊干预实施的因素时将该测量集合到团队层面[58].组织变革始于个人行为的改变。个体对改变行为的认识和信念以及改变行为的自我效能水平已被广泛研究,是个体改变理论中最常见的两种个体衡量标准[23].CFIR包括这两个构念以及个人对组织的认同和其他个人属性。

关于干预的知识和信念

个人对干预的态度和价值,以及对与干预相关的事实、真相和原则的熟悉程度。使用干预的技巧主要是一种认知功能,它依赖于足够的如何操作知识以及采取干预的基本原则或基本原理知识[59].对干预的积极情感反应可以反映对干预的热情使用。通常,从同龄人那里获得的基于个人经验的主观意见更容易理解和令人信服,这些意见有助于激发热情[59].当然,反过来也是正确的,经常会产生主动或被动抵抗的消极来源[60].新行为受到积极或消极评价的程度会增强改变的意愿,这是实际改变的前兆[61].

自我效能感

个人相信自己有能力执行行动方针以实现实施目标[62].自我效能感是大多数个体行为改变理论的重要组成部分[63].自我效能感依赖于在特定环境下执行特定行动的能力。一个人对自己做出改变以实现实现目标的能力越自信,他们的自我效能感就越高。高自我效能的个体在面对障碍时,更有可能做出接受干预的决定,并表现出承诺的使用。

个体变化阶段

描述一个人在迈向熟练、热情和持续使用干预时所处的阶段[2335].具体使用的阶段将取决于研究中使用的基础模型。普罗查斯卡的跨理论模型将这些阶段描述为前沉思、沉思、准备、行动和维持[64].罗杰斯的扩散理论描述了五个阶段[59].Grol.在综合文献的基础上,描述一个包含十个子阶段的五阶段模型[23].

个人对组织的认同

一个广泛的概念,涉及个人如何看待组织,他们的关系和对组织的承诺程度。这些特性可能会影响员工充分参与实施工作或使用干预措施的意愿[6566].这些措施在医疗保健领域研究甚少,但在评估实施领导人(在下文过程中描述)对实施工作的影响时可能尤其重要。组织公民行为的特征是个人对组织身份的认同程度,以及是否因为他们与组织联系在一起,他们就愿意在组织中付出额外的努力,称赞组织,并承担风险。6768].组织公正是个人对组织中分配和程序公平的看法[65].情绪耗竭是一种持续的情绪和身体耗竭或耗尽的状态[69],并可能妨碍个人帮助或发起改变的能力和精力,从而对执行工作产生负面影响[70].医疗保健研究和质量机构最近发布了一份指南,用于确定某项特定的实施是否会成功,其中包括个人对他们是否认为该组织可以做得更好的看法,对工作是否有效完成的信念,以及是否存在不平等作为实施的潜在障碍等问题。71].组织社会环境测量,由Glisson开发,包括与心理气候(感知工作环境的心理影响)和工作态度(工作满意度和组织承诺)相关的构念[72].

其他个人属性

这是一个广泛的概念,包括其他个人特质。容忍歧义、智力、动机、价值观、能力、能力、创新等特征[25,任期25,而学习风格还没有得到实施研究者的足够重视[8].

过程

我们描述了在组织变更模型中常见的实施过程的四个基本活动:计划、参与、执行,以及反映和评估。这些活动可以通过正式或非正式的方式完成,例如,通过基层的变更努力。它们可以以任何顺序完成,并且通常以螺旋式、停止-启动或增量实现方法完成[73];,采用计划-行动-研究-行动的方法进行增量测试[74].在整个执行过程中,每个活动都可以重新访问、扩展、细化和重新评估。

规划

一种行为方案或方法和实施干预的任务事先发展的程度,以及这些方案或方法的质量。规划的基本目标是通过建立当地集体和单独使用干预措施的能力来设计一套行动方案,以促进有效实施[26].计划中的具体步骤将基于用于促进组织和个人层面变化的基本理论或模型[23].例如,医疗保健改善研究所[7475), Grol.[76, Glisson和Schoenwald [77]都描述了可据此制定实施计划的全面实施方法。然而,这些理论规定了不同的活动,因为它们是在不同的背景下发展起来的——尽管也存在共性。Grol.列出14种不同的在社会或组织环境中改变行为的理论体系[23),而埃斯塔布鲁克.列出18种不同的组织创新模式[78].因此,计划的具体内容将根据用于指导实施的理论或模型而有所不同。可以根据以下五个因素对规划的指导程度来评估执行计划:考虑利益相关者的需求和观点;策略是为适当的小组而订定的(.,按专业、人口统计、文化、组织属性划分);确定并使用适当的风格、意象和隐喻来传递信息和教育;确定和使用适当的沟通渠道;使用严格的监测和评估方法跟踪实现目标和里程碑的进展[859];策略是用来简化执行的。后一步可能包括演练计划(模拟或练习课程),以便团队成员在投入使用之前学习如何使用干预措施[42],通过试验让用户测试程序,获得信心,并建立一个心理安全的环境[42],或者采取渐进方法,将干预措施分解为可管理的部分,可以逐步实施[41].计划可以是正式的或非正式的,但应该考虑所有显著的上下文因素——包括可修改的和不可修改的。可以针对不可改变的因素制定变通方案,可以设计策略来改变可以改变的因素(,增加利益相关者对干预的认识)。

引人入胜的

通过社会营销、教育、角色示范、培训和其他类似活动的综合战略,吸引并让适当的个人参与干预的实施和使用。让执行干预任务的团队成员参与进来(或成为“第一个用户”)是执行过程中经常被忽视的部分。79].重要的是,早期成员要经过精心挑选,或者让他们自然地成长起来。[4279),尤其是“实施领导者”和“倡导者”。如果早期用户和领导者与预期用户具有同质性(类似的社会经济、专业、教育和文化背景),个人将更有可能采取干预[8].这些领导人的影响力可以通过评估他们的存在或缺席来评估(,实施工作是否有明确的拥护者?),他们是如何加入的(.,任命的,自愿的),他们在组织中的角色(正式和/或非正式角色),以及他们在实施中的角色。传播影响的一种方式是角色示范[80].我们已经确定了四种类型的实施领导者。在文献中,角色的术语和定义差异很大。本节的其余部分将给出每种方法的标准定义:

  1. 1.

    意见领袖:在组织中对其同事实施干预的态度和信念具有正式或非正式影响的个人[859].意见领袖有两种类型,专家和同行,这是一个普遍的共识。专家意见领袖通过其权威和地位施加影响[8].同行意见领袖通过其代表性和可信度发挥影响[8].

  2. 2.

    正式任命的内部实施领导:来自组织内部的个人,被正式任命为实施干预的协调员、项目经理、团队领导,或其他类似的角色。这些领导者可能有,也可能没有明确的时间专门用于这项任务。执行是“工作的一部分”。

  3. 3.

    优胜者:致力于支持、营销和推动[实施]的个人。81],克服干预可能在组织中引起的冷漠或抵制。冠军的一个决定性特征是他们愿意冒着非正式地位和声誉的风险,因为他们非常相信干预。82].倡导者与意见领袖的主要区别在于,在干预实施过程中,倡导者会积极地将自己与支持联系在一起。有句古老的谚语说干预“要么找到一个冠军,要么死亡”[83].

  4. 4.

    外部变革推动者:与外部实体有联系的个人,他们正式地影响或促进干预决策朝着理想的方向发展。他们通常在与组织变革科学或引入组织的技术相关的技术领域接受专业培训。该角色包括可能实施多地点干预研究的外部研究人员,以及其他从外部实体(与该组织相关或无关)正式任命的人员;.,来自公司或地区办公室的协调人或雇佣的顾问。

执行

按照计划执行或完成执行工作。实施计划的执行可能是有机的,没有明显的或正式的计划,这使执行难以评估。执行质量可包括执行与计划的行动路线的保真程度[29]、实施的强度(质素及深度)[84]、任务完成的及时性,以及关键参与人员的参与程度(.,实施领导)在实施过程中。

反映和评价

关于执行进度和质量的定量和定性反馈,同时定期对个人和团队的进度和经验进行汇报。很重要的一点是,要将这个过程结构与上述“内部设置”下的目标和反馈结构区分开来。这里的重点特别与实施工作有关。评估包括传统的反馈形式,如报告、图表、定性反馈和成功的轶事[63].目标应该是具体的、可衡量的、可实现的、相关的和及时的(SMART准则)[71].文献中很少关注群体和个人反思的必要性和价值。在实施前、实施中和实施后花时间进行反思或汇报是促进共享学习和改进的一种方法[42].

讨论

过程理论可以用来指导应该如何计划、组织和安排实施,而影响理论可以用来发展关于实施活动将如何促进期望的改变的假设[23CFIR是一个实用主义的元理论框架,它对干预、内部和外部环境、个人和实施过程相关的具体构建进行了全面的分类,可用于补充这些理论。例如,CFIR补充了普罗诺沃斯特和约翰霍普金斯大学质量与安全研究组的同事发表的过程理论,以大规模地将科学证据转化为实践,其中包括四个主要步骤[80].这一过程理论的第二步是识别实施的地方障碍,但不具体说明这些障碍可能是什么;CFIR提供了要考虑的构造的列表。RE-AIM框架用于指导对干预措施的全面评估,包括Reach、有效性、采用、实施和维持(可持续性)[85].CFIR打开“I”(实现)组件的“黑盒”。

CFIR中描述的构造代表了理解实现的初始基础。实施研究者应该评估每个构念的显著性,仔细调整和操作他们研究的定义(特别注意构念之间有时不明确的边界),辨别每个构念应该在什么水平上进行评估和定义(.,个人、团队、单位、诊所、医疗中心、地区),决定如何测量和评估,并在承认每个上下文因素状态的短暂性时,了解测量和评估发生的时间点。每个决定和基本原理应该与每个结构相关的发现一起记录下来。

Van Deusen Lukas和他的同事进行了一项研究,发现“诊所团队的知识和技能”与有效的实施有关,这是识别构建应用的不同层次的重要性的一个例子[58].他们通过调查个别工作人员来评估团队的知识和技能,然后在预测模型中作为一个分析单元聚集到团队层面。他们的最终模型在系统(外部政策和激励)、设施(管理支持)和团队(知识和技能)水平上发现了重要的上下文因素。随着研究结果在不同的研究背景下积累成知识,实施研究人员将更多地了解什么在哪里起作用以及为什么起作用,并能够更好地预测不同背景下的实施效果。

CFIR可用于指导形成性评价。孟德尔的传播框架描述了干预研究或项目评估的三个阶段(能力/需求评估、实施/过程评估和结果/影响评估)[26(Stetler也描述了类似的相.[3.]作为诊断性分析、以实施和进展为重点的评估以及解释性评估)。在实施之前,要进行能力和需求评估,从参与实施的个人和组织的角度确定实施的潜在障碍和促进因素。CFIR提供了一组显式定义的构造,可以为这些构造收集数据。然而,重要的是,CFIR并不适用于所有问题。一长串的构造,每个构造在定义和可操作性上都有自己的“成熟度”级别,可以迅速地使评估陷入泥潭。相反,每个结构都应该在研究或评估的背景下进行战略性评估,以确定哪些结构将是最有成效的研究[17]或适当调整干预措施以适应环境所必需的。例如,在目前的一项实施研究中,我们正在评估旨在改善糖尿病患者血压管理的干预措施的好处。在实施之前,我们选择了显著的结构来指导我们的能力/需求评估,这揭示了不同地点之间的差异。这些信息用于指导干预措施的适应性,并为每个地点制定实施计划。适应性的一个简单例子是不同研究地点在为患者获取血压袖带的协议上的差异。

在实施过程中,重要的是监测未预料到的影响(障碍或促进因素)和实现实施目标的进展情况。在我们的血压管理研究中,实施前评估的基线结果使我们密切监测干预药剂师是否能够持续及时地获取他们与患者会面所需的信息(获取信息和知识)。在干预过程中,我们发现某一地点运行缓慢的软件干扰了临床药师在遇到患者时与患者有效沟通的能力,我们能够促成及时的解决方案。实施前评估使我们能够在实施过程中有针对性地收集实时数据,跟踪关键的实施过程,以便在问题威胁到干预措施的可行性之前解决问题。研究结果映射到特定的CFIR结构(例如,获取信息和知识)

Mendel等人模型中描述的第三种评价是结果和影响评价。实施后,CFIR可用于指导探索哪些因素影响实施以及实施如何影响干预的绩效。例如,CFIR可用于评估内部环境的变化(例如,领导参与),这是执行的结果,经常通过有效的执行发生的共同演变[20.].在所有三个评估阶段,CFIR提供了一个框架,通过该框架,了解在特定背景下实施的动态、多层次和短暂性,并跨背景组织和交流研究结果。

在宏观层面,CFIR可用于组织和促进研究结果、研究和环境的综合[26使用清晰一致的语言和术语,这将进一步促进理论的发展。报告试验综合标准(CONSORT)试验库项目的目的是通过获取随机临床试验的研究设计、执行细节和结果,以促进多种研究结果的综合[86].最近出版的质量改进卓越报告标准(SQUIRE)指南旨在通过标准化这些研究的结果报告方式,促进实施和质量改进研究的知识建设。SQUIRE指南考虑了两个在CONSORT指南中缺失但对实施研究至关重要的因素:“反思性”和设置[15].指南建议作者详细说明,“……如何确定和描述被认为最有可能影响相关地点的改变/改善的当地护理环境要素' [15].CFIR中包含的构式可用于在各研究中更一致地解释这些因素。

CFIR的效用和有效性的最终判断可以通过合并三个问题的答案来辨别[12]:

  1. 1.

    术语和语言是否连贯?

  2. 2.

    CFIR是否促进了跨背景和跨时期研究结果的比较?

  3. 3.

    CFIR是否刺激了新的理论发展?

如果这三个问题的答案都是肯定的,那么我们就走上了正确的道路。

结论

CFIR为确定对实施的潜在影响和跨研究组织调查结果提供了一个实用的结构。它包含、巩固、标准化和统一与其他已发表的实现理论的实现相关联的构造。CFIR可用于帮助指导在特定背景下对干预措施的形成性评估,并提供了一个组织框架,用于综合和构建关于在多种环境下哪些地方有效的知识。我们建议CFIR作为一种方式,通过它看得更远;这是一个路线图,用于积累对实现复杂性越来越丰富的理解,以及确保有效实现的更可预测的方法。

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确认

我们非常感谢Cheryl Stetler、Jane banasak - holl和Carol VanDeusen Lukas对我们早期草稿的深刻评论。他们的评论和对话有助于加强该文件。此外,审稿人提供的评论中所反映的深刻见解也大大加强了论文的内容。

作者信息

作者和联系

作者

相应的作者

对应到劳拉·J Damschroder

额外的信息

相互竞争的利益

作者声明他们之间没有利益冲突。

作者的贡献

LJD和JCL构思了这篇论文。LJD起草了本文的初稿和所有修订稿。所有其他作者(JCL, REK, DCA, SRK, JAA)对概念框架做出了重大贡献,并阅读和修改了草案。所有作者阅读并批准最终稿。

电子辅料

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附加文件1:CFIR图和说明文本。该文件提供了一个可视化的图形,显示了CFIR中的主要域以及解释性文本。(PDF 442 KB)

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附加文件2:从文献中的模型到CFIR构造的构造矩阵。一个矩阵,显示了从已发表的理论到CFIR中包含的构念的映射。(PDF 66 KB)

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附加文件3:使用短定义的CFIR构造。一个2页的CFIR结构表,包含简短的定义,可以用作快速参考。(PDF 40 KB)

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附加文件4:构造的详细基本原理。进一步引用的文档,以支持CFIR中包含的结构的包含/定义。(PDF 232 KB)

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Damschroder, l.j., Aron, d.c., Keith, R.E.et al。促进将卫生服务研究成果付诸实践:促进实施科学的综合框架。世界杯2022赛程表比分实现科学4,50(2009)。https://doi.org/10.1186/1748-5908-4-50

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  • DOIhttps://doi.org/10.1186/1748-5908-4-50

关键字

  • 组织承诺
  • 长期护理模式
  • 实现工作
  • 外设置
  • 实现理论