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阐明取消执行不适当卫生干预措施的复杂性

摘要

取消不适当的卫生干预措施对于最大限度地减少病人的伤害、最大限度地有效利用资源和改善人口健康至关重要。近年来,关于取消执行的研究有所扩大,因为它涉及各种干预措施、患者群体、健康状况和交付环境。本评论探讨了取消实施不适当干预措施与实施循证干预措施的独特方面,包括多层次因素、行动类型、取消实施策略、结果和意想不到的负面后果。我们强调有机会继续推进在卫生保健和公共卫生领域取消不适当干预措施的研究。

背景

取消不适当的卫生干预措施对于改善人口健康、保持公众信任、最大限度地减少病人伤害以及减少卫生保健和公共卫生方面的不必要浪费至关重要。近年来,研究人员、卫生专业人员、资助者、决策者和患者越来越重视停止或减少使用不适当的卫生干预措施的必要性。这在一定程度上是由关于过度使用卫生干预措施、确定数百种医疗逆转、太普遍使用未经检验的治疗方法以及普遍使用低价值医疗保健服务的经验数据所推动的[122022世界杯赛程安排 ].对这方面的兴趣反映在国际运动中[2022世界杯赛程安排 ),会议(2022世界杯赛程安排 ]、研究及专业网络[672022世界杯赛程安排 )、期刊(2022世界杯赛程安排 ]及拨款公告[2022世界杯赛程安排 ]。

关于取消执行无效的、相互矛盾的、混合的和未经检验的卫生干预措施的讨论(为了简明起见,统称为“不适当的”,除非另有说明)在已发表的文献中日益突出。一项范围审查确定了取消采用的43个不同术语(例如,取消规定、放弃、取消实施)[2022世界杯赛程安排 ],并且已经提出了几个用于概念化、理解和指导去实现的模型和框架[1213142022世界杯赛程安排 ].已经探索了去执行的障碍,并通过严格的试验确定了有助于推动去执行的有效(尽管很少)战略[2022世界杯赛程安排 ].

为了补充正在进行的工作,本文试图通过更细致地观察多层次的因素、行动、战略、结果和意外后果来解开去执行。这项检查的依据是对文献的回顾、对循证干预措施实施的比较和反思,以及最近公布的去实施框架[2022世界杯赛程安排 ].我们强调了未来研究的关键领域,并鼓励该领域考虑在实施新的循证干预措施和取消实施当前提供的不适当干预措施之间看似微小但极其重要的区别。

为此,我们首先考察了影响去执行的多层次因素。这些特征包括:(1)目前提供的不适当的健康干预、方案、指南、治疗或检测(统称为“干预”)将不再实施;(2)患者(即接受干预的个体);(3)卫生专业人员(例如,提供干预的公共卫生从业者或医疗保健提供者);以及(4)组织(例如,提供干预的卫生系统或诊所)。我们强调了这些因素中的各个方面,讨论了它们在阻碍去实施方面的作用,并描述了它们与新的循证干预措施的实施可能略有或显著不同的地方。其次,我们描述了去实现的四种行动类型(例如,删除、替换、减少和限制)和去实现的一系列策略。第三,我们讨论了定义和衡量去实施的最佳结果的复杂性,以及实现这些结果可能产生的意外的负面后果。最后,我们强调了研究人员的近期机会,以拓宽和加深我们对去实现的理解。

影响取消执行的多层次因素

与实施新的循证干预措施一样,影响取消实施当前已提供的、不适当的干预措施的因素是多层次的、复杂的,并与具体情况有关。取消实施受到多个层面的影响——包括不适当的卫生干预、患者、卫生专业人员和组织——与影响实施的层面重叠,但可能以相对独特的方式运作。

健康干预的特点

与实施一样,卫生干预的特点无疑影响到去实施。这些特征可能包括罗杰斯首先阐述的特征:相对优势、兼容性、复杂性、可试验性和可观察性[2022世界杯赛程安排 ,以及成本、适应性、形式、风险和相互依赖[2022世界杯赛程安排 2022世界杯赛程安排 ].然而,干预特性对去执行的影响程度与它们对执行的影响程度和方向是相同的,目前尚不清楚。不适当的干预有两个特点,这两个特点可能是反实施所特有的,包括证据的强度和复杂性。

理想情况下,实施候选干预措施的证据强度是具有强有力的实证数据的干预措施,可以改善近端或远端患者的健康结果或行为;证明是有效的,有效的,和成本有效的(甚至节省成本);并显示有一个合理的效果大小和治疗所需的数量[2022世界杯赛程安排 2022世界杯赛程安排 ].然而,迄今为止,该领域在很大程度上忽视了执行所需的最低限度证据;相反,干预措施被松散地分为循证和非循证两种。直到最近,该领域才开始探索新的干预措施的证据强度如何影响实施,或者考虑是否应该实施。

这一新兴的实施研究思路应该扩展到去实施研究中去。为了帮助推动这一进程,我们提出了一个去实施干预措施的分类系统,该系统因证据的强度而不同。其中包括干预措施无效的反驳混合,或未测试的无效的一些(如果不是很多的话)高质量的研究表明,干预措施并不能改善患者的健康结果或行为,实际上可能会带来更多的弊大于利。反驳干预措施(又称医疗逆转措施[2022世界杯赛程安排 )是指一项新的、质量更高的研究(或多项研究)表明,健康干预并不能改善结果,这与之前一项质量较低的研究(或多项研究)表明它确实有效形成了对比。混合干预措施是指支持和反对干预措施有效性的证据的数量和质量大致相等的措施。最后,未测试的干预措施的有效性几乎没有经验证据,因为它们还有待研究。虽然细微,但这些区别很重要,因为它们可能与去执行的不同多层次障碍以及为去执行选择和使用有针对性的战略有关。了解当前交付的不适当干预的证据强度如何影响取消执行过程,可以帮助确定取消执行的内容、时间、方式和程度,并确定优先次序。

卫生干预措施的复杂性也在取消执行方面发挥重要作用。相对简单的干预措施,如药物或检测,可能更容易取消实施,需要的策略也更少,也不那么密集,而更复杂的干预措施,如外科手术或在整个护理过程中提供的一揽子干预措施。如果与前者相比,后者需要额外的工作人员、资源、时间和获得新技能,那么用新的循证干预替代现有的不适当干预可能特别具有挑战性。如果不适当的干预措施已经实施了很长一段时间,或者新的干预措施需要学习复杂的技术技能,而这些技能在形式、功能或理念上与现有的不适当的干预措施相矛盾,那么这可能会更加困难。

病人的特点

与实施一种新的循证干预一样,影响去实施的患者层面因素包括态度、行为技能、社会规范和人口特征。然而,与实施相比,取消实施有三个患者层面的因素相对独有:恐惧和焦虑、对卫生干预和卫生保健的不准确看法、以及对卫生保健和公共卫生机构缺乏信任。这些领域的研究已经成熟,并且对于如何最好地开发、选择和测试去实现的特定障碍策略有着重要的影响。

患者往往不愿放弃额外但不必要的筛查或诊断测试,因为他们担心诊断太晚,无法从现有的治疗中获益。患者也可能会因为对某种疾病的感知(但并不准确)易感性或不知道自己的健康状况而焦虑。在这两种情况下,他们可能更喜欢接受健康干预来减少他们的焦虑,即使它的价值很低或预测效度很差。不准确但普遍存在的个人信念和社会规范,如更多的护理就是更好的护理或较新的卫生技术比旧的更好,会进一步阻碍去实施的努力。对医疗机构的不信任,加上媒体报道所展示的相互矛盾的健康信息,导致患者对卫生专业人员和医疗企业缺乏信心。此外,取消实施现有的卫生干预措施——特别是患者经常长期接受的干预措施——有可能损害患者与提供者的关系,并(不准确地)被患者认为是卫生专业人员拒绝提供必要的护理。

健康专业特点

影响去实施的卫生专业人员的特征再次与一些需要实施的特征重叠,如行为技能、自我效能和知识。然而,去实施所特有的特征包括卫生专业人员过去对负面事件的经历、认知失调和对医疗事故的恐惧。

保健专业人员可能特别不愿意在未来取消实施干预措施,如果这样做在过去造成了负面后果。这将适用于那些被错误地指控扣留或定量配给护理的卫生专业人员,因其护理决定而受到谴责的卫生专业人员,或使患者经历了严重的、衰弱的健康结果(包括死亡),这些结果是由于适当地取消实施干预措施,但患者、家属、同事或主管仍然认为是错误的。认知失调是去实施的另一个障碍,因为它产生了一种不受欢迎的紧张状态,这种紧张状态源于一个人对提供高质量护理的信念与提供不适当(甚至有害)的干预之间的差异。卫生专业人员可以通过抵制去实施的努力来有效地避免这种不协调状态。对医疗事故诉讼的恐惧会损害卫生专业人员的声誉并增加医疗事故的保费,这是取消实施的一个重大障碍,对低价值干预尤其如此[2324252022世界杯赛程安排 ].需要进行研究,以了解可能提示防御性医疗实践的背景因素,确定什么时候最有可能发生,并制定策略,以防止或减少它的发生,当它导致不必要的护理。

组织的特点

与实施一样,影响去实施的组织特征包括组织文化和气候、领导、资源和结构。虽然有些组织可能欢迎有机会取消实施不适当的干预措施,因为这使它们有机会提高效率、优化利用有限的资源和减轻负担,但其他组织可能会抵制。一些组织可能不太可能取消不适当的干预,如果它产生了可观的收入,或如果它阻止他们展示创新(尽管未经证实或低价值)的干预,使他们比其他组织具有竞争优势。各组织也可能拒绝取消那些具有较大投资回报或创收补偿结构的干预措施,或在卫生专业人员收入来源可能较少的专业卫生实践中取消这些干预措施。组织可能会因为害怕承担责任而拒绝支持去执行的文化。在减少提供低价值干预措施的频率或强度方面,这一点可能尤其明显,因为对于低价值干预措施,对谁以及何时被认为是低价值护理尚不清楚,甚至存在争议。

取消执行的行动类型和有针对性的战略

反实现的操作类型

实施中涉及的行动类型通常包括开始和/或增加使用循证干预的一些变化。虽然重要,但对执行行动的更细粒度的概念化可能是有帮助的,因为一种行动的战略(如发起)可能不同于另一种行动的战略(如增加)。我们建议在广义的“取消执行”概念下可采取四种行动。虽然很微妙,但每个行动都可能因多层次的因素、策略、结果和意想不到的负面后果而有所不同。基于这些原因,区分反实现所涉及的行动类型是至关重要的。

取消实施可能包括取消、替换、减少或限制不适当干预的交付。删除干预是完全停止不适当的干预的过程。例子包括从市场上撤出一种药物或召回一种器械。替换干预包括停止不适当的干预,并开始新的循证干预,针对相同或相似的近端或远端患者层面的健康行为或健康结果。例如,用循序渐进的护理方法取代阿片类药物处方作为治疗急性腰痛的一线疗法,从物理治疗开始。减少干预措施包括改变实施干预的频率和/或强度。例如,减少提供筛选试验的频率(例如,每5年而不是每3年),降低药物剂量的强度(例如,500毫克至100毫克),或甚至两者结合。最后,限制当干预范围因目标人群、卫生专业人员和/或分娩设置而缩小时,就会采取干预措施。限制的例子包括:从对患者的普遍筛查改为高风险筛查,由初级保健专业人员和执业护士进行诊断测试改为只由初级保健专业人员进行,或在普通和专科诊所提供治疗改为只在专科诊所提供治疗。重要的是,即使在相同的频率和/或强度下,干预仍在继续进行,但仅限于更小范围或更有针对性的患者、卫生专业人员和/或分娩环境。每一个主要的行动(即移除、替换、减少或限制)可能涉及离散的过程,并由追求整体行动特定结果的不同行为的集合和序列组成。

有针对性的取消执行战略

同执行一样,应制订和测试取消执行的多层次战略,使其针对具体情况和障碍,但在适当情况下可适用、适应和推广到其他情况。一些策略,例如涉众参与、领导参与和组织准备,可能对实施和取消实施都是有效的(并且可以说是必要的),而其他的可能只适用于取消实施。取消执行的独特战略可能包括针对取消执行的独特障碍的战略。这可能包括以情感为基础的方法来减轻病人对错过诊断的焦虑,医疗过失侵权改革来减少医疗专业人员对诉讼的恐惧,以及经济上的阻碍组织使用无效或未经证实的干预措施。需要进行研究,以测试这些和其他针对具体障碍的去执行战略是否有效,并了解它们的效果是否或如何因环境而异。

去实现的多层次策略也应该与去实现的目标行动相匹配,因为不同的行动由不同的理论、框架和变化模型支撑。习惯形成和破坏的理论[2022世界杯赛程安排 研究表明,减少不适当干预的最有效方法可能是改变情境和环境线索,尤其是当干预很简单,需要较少的认知或行为努力时。例如,减少实验室测试的有效策略可能包括改变EHR系统中的顺序集(破坏环境线索)和/或要求书面授权(增加认知和行为努力)。根据个人和组织的学习和遗忘理论,用一种新的、循证的干预替代不适当的干预的最有效策略可能包括行为技能培训、审计和反馈,以及领导支持[2022世界杯赛程安排 28292022世界杯赛程安排 ].

未来的去实施研究应探索如何识别多层次的障碍,并将其与适当的策略相匹配,并在其随时间变化时校准障碍-策略配对。这样做的一种方法是随着时间的推移评估多层次的障碍,并利用这些数据来选择和部署消除障碍的特定战略。在概念上类似于诊断措施,在整个取消执行过程中以预先确定的间隔进行评估将有助于“诊断”时变障碍,并以取消执行的多层次战略“治疗”它们。通过这样做,研究人员将能够确定不再需要的策略,应该部署的新策略,以及应该持续实现目标结果的当前策略。此外,这种数据驱动的方法将允许测试基于理论的假设;确定纵向调解人、单一和多层次调解人以及去实现机制;评估障碍和策略之间的关系如何随着时间的推移而变化[313233342022世界杯赛程安排 ].快速、先进的定性方法[2022世界杯赛程安排 ]将补充这些定量数据,并提供对背景和过程的更深入理解。

取消执行的结果和意想不到的负面后果

de-implementation的结果

取消执行的结果应反映取消执行的行动类型和实现这些结果的时间范围。数据来源可包括自我报告、索赔数据、政策或程序更改和/或患者短期和长期健康结果。取消执行的结果还应包括作为战略目标的多层次障碍的变化,并说明这些障碍如何随着时间的推移而波动。

与实施循证干预措施的时间范围类似,确定和定义去实施的“成功”或“最佳”结果也因可能或应该发生去实施的时间和速度而变得复杂。何时、多快和在多大程度上取消干预应视干预的特点(例如,证据的强度、成本效益)和干预引起的问题的严重程度(例如,危害、流行程度)而定。事实上,有些干预措施应尽快取消,或在较长一段时间内减少,或遵循一系列持续时间应有所不同的行动(例如,在6个月内逐步减少,然后在1个月内取消)。取消实现的时间框架和速度也可能不明确或不重要。然而,在不考虑取消实施的时间的情况下,由于取消实施的太快或不够快,可能会无意中增加潜在的危害。需要进行研究,以了解如何确定取消执行的最佳比率,取消执行的不同战略能够以多快的速度达到目标结果,以及以什么样的代价。

意想不到的负面后果

即使成功,取消实施不适当的卫生干预也可能增加对患者、卫生专业人员和组织产生意外负面后果的可能性。例如,取消实施的一个最佳结果可能是停止对患者进行不适当的筛选试验。然而,实现这一结果可能会导致患者对医疗保健系统的信任下降,进而导致更差的医疗参与度,并错失检测患者高危疾病的机会。卫生专业人员可以成功地减少他们实施不适当干预的频率,但通过有意或无意地在下游增加使用另一种干预来弥补这一变化。如果用更有效的干预措施取代耗时耗力、成本高昂的干预措施,组织可能需要缩减规模;这反过来又会无意中降低员工对组织的信任,增加员工流动率。在一个层次上成功的去执行结果也可能导致在另一个层次上的负面后果。例如,尽管患者可能会从停止不适当的药物治疗中受益,但如果组织失去收入,他们可能会受到伤害,甚至可能不太可能在未来取消实施干预。需要进行研究,以了解取消实施的所有短期和长期非预期负面后果,并开发和测试减轻或防止其发生的方法。

推进去实施研究的机会

我们有机会扩大和加深对去实施的科学理解。例如,目前或即将进行的实施试验涉及用循证干预(针对相同或类似的健康结果)取代不适当的干预,研究人员可以探索这一过程是如何展开的。研究人员可以从关键决策者那里收集定性数据,以便更好地理解为什么一种干预措施被另一种替代,并探索在证据强度、复杂性和资源需求方面干预措施之间的差异如何影响决策过程。监测新的循证干预措施的适应性可能尤其重要,因为新的干预措施可能会向旧的、不适当的干预措施倾斜,并越来越像旧的干预措施,随后需要更激烈的策略来转向更适当的适应措施。

现有的数据库(例如,医疗保险和医疗补助服务中心,医疗保健研究和质量机构的医疗保健成本和利用项目)可以被挖掘,以帮助快速启动该领域。例如,研究人员可以利用自然实验[2022世界杯赛程安排 2022世界杯赛程安排 ],并使用受控中断时间序列设计来检查健康政策、保险覆盖范围、指南评级或联邦批准或许可的变化对不适当干预措施取消实施的影响。按照达特茅斯地图集计划所采用的方法[2022世界杯赛程安排 和国家卫生服务变异地图集[2022世界杯赛程安排 ],绘制取消执行方面的变化图可能特别有用,因为它可以查明迅速取消执行的积极偏差、取消执行滞后的地理区域,以及根本没有取消执行的干预措施类型和健康状况。过程评估可以帮助更好地理解反实现变化发生的环境[2022世界杯赛程安排 ].

结论

承认和揭示去实现的复杂性有助于支持在这一领域进行更多和更好的研究。本文讨论的问题(摘要见表2022世界杯赛程安排 )是一系列概念的集合,这些概念使得取消实施当前交付的不适当干预措施与实施新的循证干预措施相对不同。最终,更细致地理解取消执行的背景将为最大限度地减少对患者的伤害、最大限度地有效利用资源和改善人口的总体健康提供更大的机会。

表1取消实现的复杂性概述和示例研究问题

数据和材料的可用性

不适用。

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我们感谢Drs。保罗·威尔逊和安妮·赛尔斯对这个手稿的早期版本给予了周到的反馈。

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诺顿,w.e.,钱伯斯,地方检察官揭示了取消实施不适当的健康干预措施的复杂性。实现科学15日,2(2020)。https://doi.org/10.1186/s13012-019-0960-9

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