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探索在初级保健中优化实施大肠癌风险预测工具的新方法:定性研究

摘要

背景

我们开发了一个大肠癌风险预测工具(CRISP),为大肠癌筛查提供个性化的基于风险的建议。利用已知的环境、行为和家庭风险因素,CRISP旨在为50 - 74岁的全科患者提供量身定制的筛查建议。与CRISP工具的随机对照试验并行,我们开发并评估了一项基于证据的实施策略。

方法

采用定性方法探讨CRISP在全科医疗中的实施情况。在澳大利亚维多利亚州的一个普通实践中,作为一个“实验室”,我们测试了将CRISP嵌入常规临床实践的方法。全科医生、护士和运营经理与研究人员共同设计了实施方法,重点关注可持续的现有实践过程。研究人员定期对员工进行访谈,以评估所采用策略的成功程度,并根据定性访谈的反馈,在整个研究期间调整实施方法。

实施研究综合框架(CFIR)为访谈指南和干预策略的制定提供了基础。编码是归纳的,主题是通过作者之间的共识发展出来的。将新出现的主题映射到CFIR领域,并编制了保真度检查表,以确保CRISP得到预期的使用。

结果

在2016年12月至2019年9月期间,通过面对面和视频会议(Zoom)进行了1次采访。所有访谈都逐字记录并编码。主题映射到以下CFIR领域:(1)“干预的特征”:CRISP很受重视,但很耗时;(2)“内部设置”:实践对变化的制度是开放的;3.“外部环境”:CRISP有助于促进筛查;(4)“个体特征”:实践人员适应性强,能够促进采用新的临床流程;(5)“过程”:保真度检验,教育很重要。

结论

这些结果描述了一种在平行RCT测试临床疗效的背景下探索大肠癌风险预测工具实施策略的新方法。随着时间的推移,该研究使用适应性方法确定了成功和不成功的实施策略。这种方法强调了共同设计输入的重要性,使CRISP这样的干预措施能够在其他实践中持续使用,并与其他风险工具一起使用。

同行评审报告

背景

问题是:正确的肠癌筛查是基于个人的风险

结直肠癌是澳大利亚癌症死亡的第三大原因,2019年造成5255人死亡[1].利用粪便隐血检查及早发现结直肠癌,可降低死亡率[23.45].在澳大利亚,国家卫生和医学研究委员会(NHMRC)目前建议通过国家肠癌筛查计划(NBCSP)对那些平均患大肠癌风险50 - 74岁的人进行两年一次的免疫化学粪便潜血检查(FIT) [6].对于那些因家族结直肠癌病史风险中度增加的患者,建议从40岁开始进行fits筛查,从50岁开始每5年进行一次结肠镜筛查[7].目前,许多平均风险的结直肠癌患者进行了结肠镜筛查而不是FIT筛查,这与国家临床指南相违背,而许多风险较高的结直肠癌患者在应该进行结肠镜检查时却没有进行[89].

CRISP的开发和临床测试

2012年,我们开发并验证了一个澳大利亚结直肠癌风险预测模型,该模型包括几种生活方式因素、家族史、药物和筛查史[10(图。1),目的是将其纳入结直肠癌风险预测工具(CRISP)。CRISP的目的是改善全科实践中的风险适当筛查[13].我们对全科实践中的癌症风险工具进行了系统回顾[14],然后进行第一阶段研究,使用模拟咨询来优化CRISP的设计。模拟研究[11]还探讨了大肠癌风险评估和筛查的背景,并收集了有关使用CRISP的障碍和促进因素的初步数据。

图1
图1

基于NHMRC制定和评估复杂干预措施指南的CRISP研究计划[1112

我们进行了一项第IIA期/可行性研究,以测试拟议的随机对照试验方法[15].作为可行性研究的结果,我们确定实践护士是最好的位置使用CRISP。基于I期和IIA期研究的结果,我们对732例全科患者进行了疗效随机对照试验,其结果最近已提交发表[13].该试验表明,在那些应该进行某种形式的结直肠癌筛查的人群中,风险适当筛查增加了21%。在进行随机对照试验的同时,我们试图开发和评估在实践中以可持续和可扩展的方式实施CRISP工具的方法。在这项研究中,我们使用了实施研究统一框架(CFIR)来支持我们的数据收集和分析[16].实施研究将在澳大利亚维多利亚州的一个区域诊所进行,该诊所没有参与随机对照试验,以隔离实施,并允许我们独立于试验观察方法。

清爽的工具

在疗效试验方案中对CRISP工具进行了详细描述[13],而有关工具则可在以下网址查阅:https://crisp.org.au/crisp-clinic

什么是已知的和研究差距

Cochrane有效实践和护理组织小组的系统综述报告了几种有效的实施策略,成功地将健康干预措施转化为临床实践[17].循证干预措施包括为最终用户提供教育材料、培训、教育外联、当地意见领袖的支持、审计和反馈、电脑化提醒系统以及量身定制的策略[17].由我们的研究小组进行的系统回顾[14研究报告称,如果患者主动使用癌症风险工具,那么这些工具更有可能取得成功[18],如果临床小组的一名成员被赋予完成[17]的任务,如果他们包含健康促进材料[19],以及/或该工具在实践中是否提供了循证决策支持[20.].目前还没有将癌症风险评估工具应用于临床实践的详细指南。

方法

研究的目的是

在这项定性研究中,我们的目的是评估在“真实世界”的临床实践环境中支持采用CRISP的实施方法(ii期)。具体来说,我们的目标是

  • 开发一种以证据为基础的实施干预措施,能够以可持续的方式支持在一般实践中采用CRISP,

  • 确定在澳大利亚将CRISP的实施扩大到一般实践的方法

  • 开发一种方法,将其他癌症的风险评估工具应用于一般实践。

理论方法

本质性研究采用半结构化焦点小组和个体访谈的方式,对包括接待员、执业经理、护士和全科医生在内的执业人员进行访谈。参与者使用建构主义范式通过经验构建他们的理解[21],通过访谈来探讨他们在临床实践中使用和实施CRISP的经验反思。对于本研究,基于CFIR开发了半结构化的访谈指南[22)(表1).看到补充文件面试指南。

表1实施研究综合框架概述。CFIR提供了与有效实施相关的结构[22

CFIR概述了影响执行的因素,包括以下几点:(1)特征干预的来源(干预来源、证据支持、相对优势、适应性、可试验性和复杂性);(2)内部设置(结构特征、网络和通信、文化、气候、实施准备);(3)外设置(患者需求和资源、组织联系(“世界主义”)、同伴压力、外部政策和激励);(4)个体的特征参与(知识与信念、自我效能、变革阶段、对组织的认同等)和(5)这个过程指执行(计划、参与、执行、反思、评估)[23].CFIR已被证明是一个有效的定性分析框架,有助于在医疗保健背景下评估干预实施方法[2425].

招聘和同意

JM和JE研究人员与维多利亚乡村全科诊所有现有的研究关系,该诊所表示有兴趣参与这项研究。这是一个隶属于墨尔本大学的教学实践。最重要的是,这个地方的实习护士有足够的能力参与进来。所有执业人员,包括9名全科医生(“全科医生”),包括6名职业注册全科医生和3名注册医生,以及4名执业护士,提供了参与这项研究的书面同意。

我们通过墨尔本大学医学与牙科人类伦理小组委员会(申请ID: 1648457)获得了伦理审批。

参与者的任务

计划和参与

在2016年和2017年初,JE、SS和JM与整个实践团队(包括9名全科医生和4名实践护士)举行了两次初步会议,他们解释了实施研究。在第一次会议上,CRISP工具被详细地演示了,以及在一般实践中使用它的基本原理。在第二次会议上,我们一致认为CRISP的主要使用者是实习护士,因为实习护士对CRISP很有热情,并且认为CRISP与实习很契合,这与我们之前的研究结果是一致的[15].实施的模式是,护士会对患者进行CRISP咨询,然后患者会去看全科医生,全科医生会对CRISP报告中的任何筛查建议做出回应。

这些会议包括全科医生、实习护士、实习经理、运营经理和前台领班。讨论包括详细的临床工作流程和探索如何将CRISP纳入到诊所的现有预约中,或者,实践可以联系符合条件的人,并要求他们参加诊所的CRISP咨询。共同设计的方法包括讨论和决定如何引入CRISP,基于诊所工作人员想要什么,感觉什么是可能的,以及在其他一般实践中是常见的。

执行

数据收集

由于实践直到初步会议(2018年9月)一年后才开始使用CRISP,研究人员SM和JM在护士开始使用CRISP的当天给全科医生和执业护士提供了复习培训课程,以确保他们仍然理解自己的角色和CRISP如何工作。这包括解释临床建议和风险是如何产生的,以及如何解释输出,以便全科医生能够管理CRISP提供的建议。所有的CRISP咨询都是由实习护士面对面进行的。

2018年9月至2019年9月,执业人员使用CRISP和SM, JM在使用期间采访执业护士。研究团队还通过电话和电子邮件与员工交谈,排除出现的任何问题,并与员工核对实施的进展情况。访谈是在诊所中进行的,每隔一段时间就会有额外的Zoom访谈。访谈探讨了是否以及如何使用CRISP,哪些方面工作得很好,以及如何修改现有的方法以增加对该工具的使用。如果护士发现方法无效,或者如果方法可以改变以增加工具的使用,则会修改策略。2).

图2
图2

在CRISP实施研究中使用的方法概述

正式的小组访谈只与实习护士进行。在小组访谈中,实地记录由SM而JM协助。访谈录音并逐字转录。访谈以小组、结对或个别的方式进行,以避免群体动态带来的任何潜在影响。访谈探讨了CFIR的五个领域,以确定执行战略在哪里成功或失败,以及如何调整这些方法。采访记录没有返还给参与者。

其他实践人员包括全科医生和实践经理也参与了这项研究,但他们只在每月的员工会议上简要地介绍了CRISP的最新情况,并在我们访问时与研究人员谈论了使用该工具的情况,只收集了关于这些互动的非正式数据。

反映和评价

研究人员定期开会回顾访谈记录,并讨论数据、新出现的主题和护士建议的改变。对实施方法的适应是由访谈数据和来自实践经理和全科医生的额外反馈驱动的。只有在研究团队和实践人员一致同意的情况下,才采用实施方法。这种情况在整个研究期间反复发生,这是必要的。

为了确保CRISP被按计划使用,研究人员开发了一份保真度检查表(Table2)在培训中使用,后来在CRISP与病人会诊时,护士也将其作为自我审核的工具。

表2 CRISP品质交付保真度检查表

分析

定性分析采用NVivo 12 [26].SM采用完全编码。在第一级编码之后,编码被分组为主题。然后将主题映射到CFIR(15)的构式上:干预特征、外部环境、内部环境以及个体和过程特征(图15)。2).为了提高解释的严谨性,在每个级别的编码中,与所有研究人员举行会议,讨论编码和将编码分组为主题和CFIR映射。

参与者的激励

该诊所因他们的参与和参与研究的时间得到了1000澳元的补偿。实践护士和实践经理(JR, JK, GH, AC和JW)被邀请成为该研究所有研究成果的共同作者,包括本出版物[27].

结果

样本

2018年9月至2019年9月,SM、JM和执业护士JR、GH、AC、JW共进行了13次访谈。访谈时间从45分钟到75分钟不等。在13次访谈中,1次是通过Zoom进行的,2次是通过电话进行的一对一访谈。除年假外,所有护士在整个研究期间都参与了研究。

实现策略

表中简要介绍了实施CRISP的策略3.

表3实施策略列表

实践人员提出了将CRISP引入实践的方法。最流行的方法是在预防性健康检查和慢性疾病管理咨询期间使用CRISP。护士经常使用这些咨询来检查预防保健,如癌症筛查,并发现CRISP是一个有用的工具,包括在这些会议。一名资深护士承担实践冠军的责任,领导实施CRISP。这位资深护士还负责在实践中进行肠道筛查,所以CRISP在她的既定工作范围内。我们讨论了开发一种警报来提醒护士预约的病人有资格进行CRISP咨询,我们还在候诊室放置了通知来告知病人我们的研究。

实施CRISP的战略包括如何利用医疗福利计划项目将其纳入当前的咨询,即可以向澳大利亚国家医疗保健计划MBS收费的医疗服务。考虑机会性和针对性的方法,使符合结肠直肠筛查条件的人在因筛查咨询以外的原因就诊时可以进行CRISP咨询。

为了增加机会和有针对性的方式来预约CRISP咨询,实践护士描述和调整了确定符合结肠直肠癌筛查条件的患者的方法。护士与患者一起完成了CRISP工具,打印出结果,提供工具输出,并在患者去看全科医生之前讨论筛查建议。患者与他们的全科医生一起跟踪CRISP的结果,由全科医生对患者是否应该进行结肠癌筛查做出最终的临床决定。

我们会见了病理学提供者,确定FIT套件是可用的。但我们发现,临床使用的FIT说明书已经过时,与新的免疫化学FIT试剂盒不相关。我们还讨论了结肠镜检查的可及性,发现它们并不总是随手可得,有时会导致等待时间延长。

讨论了将CRISP工具与实践中的电子医疗记录(EMR)系统集成的许多想法,包括从患者的EMR中自动填充数据,将风险评分自动填充回患者的EMR中,以及在EMR中访问该工具。这些超出了我们的预算和时间框架,因此我们无法继续这项工作。

评价

我们使用符合CFIR框架的访谈来评估实施策略。

使用五个CFIR领域来描述结果,以解释在实施障碍和促进因素的背景下出现的主题(见表)4).

表4访谈主题结果汇总;实践人员,包括全科医生和实践护士映射到实施研究综合框架

干预的特点(CRISP)

访谈为实践护士提供了一个机会来讨论CRISP工具如何作为他们临床实践的一部分工作,并建议改进工具的方法。

实践人员认为CRISP是一种有价值的干预措施,可以改善他们的临床实践。具体来说,实习护士喜欢CRISP促使他们轻松地谈论肠癌筛查,但也有助于促进讨论患者可能做出的其他健康生活方式改变(引文1a和1b)。

“我认为这个工具本身真的很好,因为它也帮助我们关注他们的饮食和生活方式,它让人们更多地考虑主动帮助。(实习护士1)

1b“这有点像戒烟,如果我们问这个问题,我们不一定是要求他们戒烟,但这是提高他们对健康问题的认识。巴氏涂片和睾丸筛查也是如此。这只是提高人们的意识。我认为越来越多的人对自己的健康受到了更多的教育。(实习护士1)

在实践中,CRISP托管在一个外部网站上,为了更容易访问,实践人员在桌面上创建了一个通往网站的快捷方式。但是在网站上更新CRISP时,需要手动更新快捷方式,偶尔会出现问题(引文1c)。

1c“这个工具在GP上崩溃了,因为他的桌面上有一个旧版本的(快捷方式)。(实习护士4)

为了克服这个问题,护士们建议将CRISP嵌入到患者的EMR软件中,就像他们在其他风险计算器中做的那样(引用1d)。他们还认为这将鼓励他们更经常地使用它。

1d“只是想知道是否有某种方法可以把它放入电子病历软件中,这样你就能真正记住它,就像老年抑郁症的事情……以及你可以直接删除的事情”(实习护士3)

CRISP会议也花费了大量的时间来完成会诊,而会诊通常需要其他临床活动。护士发现了节省时间的机会,包括从实践的EMR系统自动填充患者详细信息(引用1e)。

1e“所以,我们讨论了如何让工具自动填充一些东西。我知道在我们使用的其他程序中这是可能的所以也许我们可以试试?这样可以节省几分钟。(实习护士4)

内部设置

一般做法是不断调整他们的优先级,这影响了CRISP的使用。尽管该工具被设计为只需5分钟即可完成,但对实践人员时间的竞争性需求限制了他们定期使用CRISP的能力(语录2a, 2b)。这在“流感疫苗接种季节”尤其明显,在此期间,疫苗接种咨询优先于CRISP咨询。实习护士在休年假时没有轮班,所以有时实习并不是满负荷工作,这进一步增加了工作量压力。

2“…并没有完全消失在我们的雷达或热情之外,它只是不能适应这个。(实习护士3)

2b“可能会有我们错过的人,如果我旅行的时间很长,那么我可以使用CRISP工具来治疗病人,但我没有抓住每个人,有时不可能在咨询中加入额外的内容。(实习护士2)

实习护士不断地思考如何在探视病人时识别使用CRISP的机会,以克服时间障碍(报价2c和2d)。

2c“子宫颈检查,因为我的护士团队通常有30分钟的时间进行子宫颈检查。这可能是一个机会,我们真的已经能够在CRISP工具做它。(实习护士2)

2d“护理计划(慢性疾病管理计划),你知道30分钟是非常紧凑的,如果你很了解客户,文书工作也组织得相当好,你可能会把它安排在那里。(实习护士4)

在整个项目期间,诊所经历了影响他们使用CRISP的实质性内部变化。该诊所从一个全面批量计费的诊所过渡到对许多服务向患者收取自付费用(报价2e和2f)。虽然预防性健康检查继续采用大额账单,但账单更改导致使用频率不高。

2e“[我们有]一个新的计费系统——一些病人将被收取20美元的自付费用”(实习护士1)

2f“没有参加护理计划的病人现在必须自掏腰包去诊所看病,他们可能很难招到”(实习护士1)

尽管这种做法面临着许多变化,但员工的总体文化是积极的——他们保持灵活和敏捷,并继续对变化持开放态度(引文2g)。

2g“四位(护士)一直在支持这一点……他们已经完全同意了”(实习护士2)

外设置

CRISP旨在增加风险适当的筛查,包括鼓励普通风险患者使用国家肠癌筛查FIT试剂盒进行筛查,而不是进行不必要的结肠镜检查。护士们认识到使用该工具的好处,因为它不仅提供了个体化风险,而且还提供了交流推荐筛查建议的方法(Quotation3a)。此外,护士也意识到,通过澳大利亚公共医疗保健系统进行结肠镜检查需要等待很长时间(引文3b)。他们明白CRISP将平均风险专利导向FIT的能力,也有可能通过防止不必要的结肠镜检查来减少公共医疗系统的压力。

3a“我发现它有助于让人们远离结肠镜检查,因为我们有很多人被专家抓住……他们做了结肠镜检查,然后马上预订了另一个。(实习护士3)

3b“他们想知道他们是否缺铁,是否贫血,这是他们优先考虑的事情,所以转诊将进入公共系统,面临漫长的等待,如果你和病人一起,“根据你的病史,我们认为结肠镜检查是一种方法,但你可能需要等待9个月到一年的间隔结肠镜检查”(实习护士3)

CRISP工具和关于大肠癌筛查的讨论促使患者参与国家肠癌筛查项目;(报价3 c)。

3c“……人们把NBCSP工具包扔到垃圾桶里,所以我认为一旦我们开始接触更多的人,人们习惯了被问到有关它的问题,它就会有用……”(实习护士1)

实践护士也希望NBCSP FIT套件帮助向患者解释其使用,并进一步促进结肠直肠癌筛查的采纳。研究人员SM和JM从NBCSP订购了每个执业护士的样本包(引文3d)。

“如果我真的有一个演示套件来向病人展示如何使用它,我可能会这样做,但如果我需要离开咨询室去尝试找一个,我可能不会使用它或向他们展示如何使用它……这可能是实施的另一个障碍”(实习护士2)

在本研究进行时,NBCSP还没有作为一个两年一度的项目完全实施。全科医生希望使用当地的病理公司提供FIT套件给那些没有接受结直肠癌筛查的患者。在与当地病理学提供者的讨论中,我们意识到执业护士提供的FIT工具包说明是为旧的愈创木为基础的测试编写的。也就是说,说明书不适用于正在使用的免疫化学FIT试剂盒。这些说明包括饮食限制和更复杂的样本收集,这可能会阻止患者进行测试。在实践中更新了免疫化学试验的说明,以消除结肠直肠癌筛查的这一障碍。

个人的特点

执业护士不知道CRISP工具中的“风险因素”包括一些增加肠癌风险的因素,但也包括其他降低风险的因素(报价4a和4b)。此外,对于哪些患者由于炎症性肠病等额外的危险因素可能不适合CRISP存在一些误解。这突出表明需要提供全面的信息和培训,以确保正确使用这一工具。(报价4c和4d)。

“为什么钙是一个问题?”我服用钙片治疗骨质疏松症,我想我最好停止服用钙片,如果它会增加我的风险。(实习护士2)

“所以荷尔蒙替代疗法会增加你患乳腺癌的风险,如果你服用一段时间,钙也有一些风险。这是我们向你们澄清的一件事也是更多关于止痛药的信息。(实习护士1)

当你说非甾体抗炎药时,帕那多是一种非甾体抗炎药吗?(实习护士3)

“如果有人患有严重的肠道疾病,比如溃疡性结肠炎和憩室炎,就不应该使用这个工具,对吗?(实习护士)[研究人员回答:“这实际上是一个非常好的问题。如果有人有憩室炎,他们可以包括如果它不显著,因为它是非常常见的]。(实习护士3)

护士报告说,当全科医生收到打印的CRISP报告时,他们很难讨论CRISP的建议。如果他们的病人出现了严重/多重健康问题,他们会感到不知所措,而且对肠癌筛查的讨论也是预期的(引文4e和4f)。全科医生感到的时间压力使他们无法完全接受CRISP(语录4g)。

4e“我认为我们必须给他们一点时间来理解这个问题。一位不堪重负的全科医生接待了两个从我这里得过息肉的病人。(实习护士2)

4f“因为全科医生必须挖掘病人的记录,他们觉得自己无法做到这一点。病人每次咨询只能预约一个项目,全科医生说他们希望病人回来。(实习护士2)

“全科医生和病人谈论这个工具时感到不知所措,因为他们的时间非常有限”(实习护士2)

过程

实践的整体文化意味着实践人员对改变和适应CRISP的实施持开放态度。作为教学诊所,实践人员对探索新方法十分熟悉。护士是积极的和热情的,但认识到这可能不是在每个诊所的情况(引文5a)。他们对将该工具引入现有流程持开放态度,并且非常乐于采用新方法将CRISP纳入他们的临床工作流程。例如,这包括标出50至74岁有资格进行筛查的特定患者,并将CRISP纳入慢性疾病患者的护理计划预约,后者通常比其他咨询时间更长(引用5b)。

实习护士和他们的病人一起使用忠实度检查表,并确信该工具正在按照预期使用(引文5c)。

总的来说,实习护士认为CRISP易于使用,他们报告说,病人喜欢通过它工作,因为它提高了意识。(报价5d和5e)。

5a“如果你看看在我们诊所发生的很多事情,我认为我们在这里可能是相当积极的。并不是说其他护士不是这样,但这取决于他们在做什么,你做得越快,越简单,就越容易在长期基础上继续应用。(实习护士2)

5b“但你说得很对,因为我们会在我们的护理计划中标记一些东西,尤其是乳房检查,子宫颈检查,FIT,这是标记的时候,我想,我重新预订这个,我给你这个的电话号码,我有时间,我甚至会马上在我的房间里打电话做。(实习护士4)

5c“我们通常会检查一份保真度清单,我知道我们以前就这么做过,似乎所有的东西都被正确地使用了。(实习护士1)

“如果幸运的话,我的工作一直相当直接。(实习护士4)

5e“我发现我询问的病人都非常热心,喜欢使用这个工具,它很好地提高了人们的意识,让人们谈论他们的风险”(实习护士3)

讨论

CRISP是一个个性化的大肠癌风险预测工具,可以增加风险适当的筛查[13].本研究描述了在全科实践中实施CRISP的方法。我们演示了如何使用循证方法将CRISP整合到实践中,包括持续培训、确定实践冠军,以及使用现有的实践管理系统将CRISP整合到日常临床实践中。我们发现,与临床工作人员的定期接触、共同设计和持续的迭代变化有助于适应实施方法,并随着时间的推移调整一般实践中的变化。了解诊所系统、文化、资金模式和工作流程的背景也很重要。我们还发现了了解CRISP如何受到当地外部卫生系统的影响的重要性——在本案例中,是内镜检查服务和病理学提供商。

提出了实现策略

总的来说,诊所工作人员对这个工具的反应是积极的。培训员工使用CRISP是有益的。这有助于他们了解如何对个体化的结直肠癌风险进行评估,并促进适当的筛查。这包括了解为什么一般风险的患者使用FIT套件可能会避免不必要的结肠镜检查[28].CRISP促进了与患者讨论他们的总体健康状况,包括控制体重、吸烟和锻炼——所有这些都是结肠直肠癌和许多其他健康问题的风险因素。CRISP还向护士提供了他们之前不知道的预防结直肠癌的危险因素,包括阿司匹林、激素替代疗法和钙。持续的访谈和保真度检查提供了确保CRISP按照预期使用的机会,并为实践人员提供了共同设计工具的机会,提出了提高其易用性的建议。他们的建议包括将该工具嵌入到实践的EMR软件中以使其更容易使用,作为他们在咨询中使用它的提醒,自动将EMR中的患者数据填充到CRISP中,并自动将生成的风险信息集成回EMR中。然而,在将外部工具集成到商业EMR系统中仍然存在重大而非微不足道的挑战。

CFIR框架

CFIR框架被用于定性评估我们的实施方法,从中我们确定CRISP得到了很好的理解,病人和工作人员都很喜欢,并且得到了适当的使用。我们还确定了CRISP需要培训,并且必须适应诊所结构的变化。时间和相互冲突的优先事项是一个障碍,有时CRISP被忽视,而支持更紧迫的问题,如流感疫苗接种和病人驱动的需求。CFIR的全面性和与实践人员的持续接触有助于评估CRISP实施的各个方面。

许多结直肠癌风险预测工具已在国际上得到开发和验证[2930.31,尽管许多人认为工具开发出来后,实现是下一个重要的步骤[3233,但没有人概述可能被采用的实施策略。尽管如此,我们建立的方法是基于我们对初级保健中的癌症风险评估工具进行的初步系统回顾的有限证据。我们包括健康促进、专职临床医生(实习护士)和决策支持,并在真实世界环境中进行测试。

限制

这项研究有几个局限性。首先,全科实践是一个不断变化的环境,我们实施CRISP的诊所也不例外。在澳大利亚,农村全科医生短缺;他们经常移动,并在这些地区工作一段时间[34].虽然我们在访谈中没有记录这些数据,但我们观察到这在我们进行研究的诊所中是真实的。在我们在诊所的那段时间里,计费系统从一个完全批量计费的诊所(对病人来说基本上没有成本)变成了一个混合计费的诊所,病人看全科医生需要支付20美元的现款。这些变化可能会影响诊所的患者数量、工作人员负荷和现有系统,并影响它们的优先事项。这些因素会对已建立的实现方法产生负面影响。

CRISP仅在一家全科诊所实施,由于诊所的多样性,该项目产生的实施框架可能无法完全扩展到另一家诊所。我们试图通过使用许多一般实践中常见的实施方法来最小化这一问题;然而,每一种实践都有其内部设置的特点,这些特点会影响实施的成功。全科实践不断演变的本质对CRISP等工具的长期实施提出了挑战。

最后的限制是缺乏定量数据。我们不打算招募足够大的样本来测量使用CRISP时随时间的任何变化。这将是一个更大的实施研究的重要补充。对定量CRISP会话数据(时间流逝、屏幕导航流等)的记录不在本研究的范围内,但在未来可能有助于了解和评估风险预测工具的使用情况。

结论

本研究确定了一种方法,通过在临床设置中应用原位协同设计在一般实践中实施CRISP。我们的研究结果具有重要的价值——尽管这里提出的研究结果涉及对大肠癌(癌症死亡的主要原因)的风险评估和筛查工具,但它们也可能适用于对其他疾病的工具的实施。我们在全科实践中用于评估实施方法的方法证明了持续培训、保真度检查和了解诊所环境以及诊所外部相关健康服务的必要性。随着时间的推移,与临床工作人员使用共同设计和参与有助于建立、审查和调整CRISP工具的实施方法。虽然一般实践各不相同,但用于实现CRISP的方法可以在许多一般实践中使用,在更大的范围内使用,并得到定量评估的支持。我们认为该方法可以在更大的范围内使用,并得到定量评价的支持。

数据和材料的可用性

非数字数据存储在维多利亚综合癌症中心10楼的一个上锁的柜子里。SM、JM和JE将负责短期和长期储存。根据墨尔本大学法典2.1的规定,研究数据和主要材料将在该研究的最后一次发表或公开发布后存储至少5年。(大学代码§2.1)。

缩写

脆:

大肠癌风险预测工具

CFIR:

实施研究综合框架

适合:

免疫化学粪便潜血试验

医生:

全科医生

NBCSP:

国家肠癌筛查项目

NHMRC:

国家卫生和医学研究委员会

参考文献

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下载参考

确认

我们要感谢所有参与这个项目的诊所工作人员,包括执业护士Gaynor Hobijn, Allyson Callaghan,以及已经不在诊所工作的Jan Wallace。我们也要感谢和感谢接待员Jill Davis为试验的定性访谈组织参观。我们感谢Nadira Hewabandu和Adrian Bickerstaffe根据我们的建议改进快速更新了CRISP软件。该试验得到了澳大利亚癌症协会资助的初级保健合作癌症临床试验小组(PC4)的支持。

资金

该研究是“国家健康和医学研究委员会资助的通过优化筛查降低结直肠癌负担卓越研究中心”的一部分[APP:1042021],并由维多利亚癌症机构资助[HSR15019]。Jon Emery由NHMRC调查员资助(APP1195302)。Mark A Jenkins由NHMRC研究人员资助(APP1195099)。该试验得到了澳大利亚癌症协会资助的初级保健合作癌症临床试验小组(PC4)的支持。Jennifer McIntosh博士由ARC桂冠项目FL190100035资助。

作者信息

作者和联系

作者

贡献

SM:概念化、数据获取、正式数据分析和解释、调查、方法、监督、撰写原始草案。JM:主导方法概念化、数据获取、正式数据分析、资金获取、调查、方法、监督、撰写原始草案。JE:概念化、正式数据分析、资金获取、方法、监督。所有作者,SM、JDE、JR、JK、AB、SS、MJ、JM,对CRISP软件的智力开发、项目管理、本稿件的撰写和编辑都做出了贡献,并阅读并审定了最终稿件。

相应的作者

对应到夏奇拉弥尔顿

道德声明

伦理认可和同意参与

本研究已获得墨尔本大学人类研究伦理委员会(批准号1648457)的审查和批准。所有护士和全科医生都签署了同意书,以参与研究并将其发表。

同意出版

所有护士和全科医生都签署了同意书,以参与研究并将其发表。

相互竞争的利益

作者声明他们之间没有利益冲突。

额外的信息

出版商的注意

2022年世界足球赛事施普林格《自然》对出版的地图和机构附属关系中的管辖权要求保持中立。

补充信息

权利和权限

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S.弥尔顿,埃默里,j.d.,里纳尔迪,j.d.。et al。探索在初级保健中优化实施大肠癌风险预测工具的新方法:定性研究。实现科学17日,31日(2022年)。https://doi.org/10.1186/s13012-022-01205-8

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关键字

  • 结直肠癌筛查
  • 一般实践
  • 初级护理
  • 风险预测工具
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