医院实施急性冠状动脉综合征质量改善方案的障碍和促进因素:使用实施研究的统一框架进行定性分析

背景

缺血性心脏病在全球范围内造成很高的疾病负担，在治疗方面面临诸多挑战，特别是在中国等发展中国家。国家胸痛中心项目(NCPCP)是中国首个以医院为基础、全面、持续质量改善(QI)的全国性项目，旨在提高急性冠状动脉综合征(ACS)的早期诊断和标准化治疗水平，改善患者的临床预后。随着NCPCP的实施和推广，我们调查了NCPCP实施过程中的障碍和促成因素，并提供了克服这些障碍的例子和想法。

方法

我们在中国的六个城市进行了具有全国代表性的调查。包括90家医院胸痛中心(cpc)主任和协调员在内的165名关键信息源受访者参与了半结构化访谈。访谈被逐字转录，翻译成英语，并在NVivo 12.0中进行分析。我们使用实施研究统一框架(CFIR)来指导代码和主题。

结果

NCPCP实施的障碍主要来自9个CFIR结构。障碍包括干预的复杂性(复杂性)、要求的灵活性低(适应性)、对ACS患者胸痛的认识不足(患者需求和资源)、政府支持相对较低(外部政策和激励)、急诊科和其他相关部门人员流动性(结构特点)、相关部门的阻力(网络和通信)、CPC协调员任务繁重(兼容性)、缺乏常规CPC操作的可用资源(可用资源)，干预实施的忠实度和可持续性(执行)。干预实施的使能因素有:改变的内在动机(干预来源)、干预的证据强度和干预质量、相对较低的成本(成本)、个体对干预的知识和信念、来自其他医院的压力(同伴压力)、干预的激励和奖励、医院领导的参与(领导参与、参与)。

结论

简化干预，适应医务人员的日常任务，在政府支持下优化院前急救系统和院内救治系统之间的运行机制，提高胸痛患者的急救意识，对实施国家胸痛方案至关重要。澄清和解决这些障碍是为中国的急性心血管疾病和全球发展中国家的类似情况设计可持续的QI计划的关键。

试验注册

本研究已在中国临床试验注册中心注册(ChiCTR 2100043319)，注册于2021年2月10日。

缺血性心脏病(IHD)是全世界死亡的主要原因[2022世界杯预选赛 ］．IHD在过去10年发展迅速[2022世界杯预选赛 ］．随着IHD在年轻人群中日益流行[2022世界杯预选赛 ，2022世界杯预选赛 ]，约40%的与艾滋病有关的死亡是过早死亡[2022世界杯预选赛 ]，对发达国家和发展中国家造成深远的社会和经济后果[2022世界杯预选赛 ，2022世界杯预选赛 ］．大多数IHD死亡是急性冠状动脉综合征(ACS)，特别是在中国等发展中国家[2022世界杯预选赛 ］．之前的研究已经发现了ACS治疗的诸多挑战，包括系统性延迟和不同地区之间质量差且不平等[9，10，11，12，2022世界杯预选赛 ］．时间对患者至关重要，早期诊断和遵循临床路径治疗对提高ACS护理质量至关重要[2022世界杯预选赛 ］．许多质量改善项目使用单一或多种策略，包括临床路径培训、审核护理提供、评估绩效和提供反馈以填补ACS护理质量的空白[15，16，2022世界杯预选赛 ］．然而，这些方法的结果仍然不理想，大多数干预措施改善了过程质量指标，如药物使用，但没有改善结果质量，特别是住院死亡率和重大不良心血管事件[2022世界杯预选赛 ，2022世界杯预选赛 ］．

许多干预措施未能转化为有效的患者护理结果[2022世界杯预选赛 ］．由于来自个人、团体、组织和医疗保健系统的多层次障碍，超过60%旨在改善的项目没有导致组织变革[2022世界杯预选赛 ，2022世界杯预选赛 ］．对于卫生服务研究人员来说，实施科学正变得越来越重要。世界杯2022赛程表比分实施科学的作用是提供干预世界杯2022赛程表比分措施通过形成性评价影响结果的机制[2022世界杯预选赛 ］．据我们所知，大多数质量改进项目的评估研究都集中于端点健康结果[24，25，2022世界杯预选赛 ]，很少对实施过程中的影响因素进行研究，特别是在中国，中国是世界上IHD疾病负担最高的国家之一，并开展了旨在提高护理质量的各种医疗改革[2022世界杯预选赛 ］．

认可的胸痛中心(cpc)为急性胸痛患者提供快速准确的诊断、风险评估和适当的治疗[2022世界杯预选赛 ］．2016年1月，中国心血管学会启动了国家胸痛中心项目(NCPCP)，以提高ACS的早期诊断和规范化治疗，改善患者的临床结局(附图)2022世界杯预选赛 )．NCPCP是第一个全国性的、全面的、以医院为基础的、持续质量改进(QI)计划。CPC认证有五个维度:(1)设施条件，(2)诊断和治疗过程，(3)院前和住院护理的整合，(4)培训和教育，(5)持续质量改进的能力。《国家cp》的详细设计及干预措施已于此前发表[2022世界杯预选赛 ］．截至2021年5月，中国有31个省份的1927家医院通过了CPC认证，5000多家医院加入了cpcp。然而，CPC在不同地区的分布、实施过程和干预结果存在较大差异(图。2022世界杯预选赛 )．

了解实施质量改善计划的障碍和促进因素对于优化干预策略、扩大实施效果和在其他环境中推广干预结果至关重要[2022世界杯预选赛 ］．本研究采用实施研究综合框架(CFIR)对中国实施NCPCP的障碍和促进因素进行了研究。CFIR是一个决定性的元理论框架，包含了所有在实现过程中相互作用的构造，可用于打开实现的“黑箱”[2022世界杯预选赛 ，2022世界杯预选赛 ］．CFIR由39个构式组成，分为五个主要领域:实施干预的组织特征、组织外部因素、干预的特征、参与实施的个人特征和实施过程(补充表)2022世界杯预选赛 ) [2022世界杯预选赛 ］．从研究设计到数据收集、分析和解释，CFIR在整个研究过程中都被使用。随着NCPCP在中国的实施和扩大，我们的目标是(1)调查NCPCP实施中的障碍和促成因素，(2)提供如何克服这些障碍的例子和想法。

研究设计和人群

在本研究中，我们采用多级聚类抽样的方法来选择中国的cpc。首先，胸痛中心全国总部工作人员根据经济发展水平、卫生资源和CPC发展程度的差异，随机选取苏州、武汉、长沙、合肥、重庆、深圳6个城市作为全国城市代表。其次，在每个城市随机选取20家认证的医院。之所以选择合肥和长沙的所有cpc医院，是因为这两个城市的cpc医院少于20家。最终，在我们的研究中选择了90个具有全国代表性的cpc。

从90个CPC中，每个CPC主任(具有关键决策作用)和CPC协调员(具有交易工作作用)被邀请参加半结构化的关键线人面谈，以调查实施NCPCP过程中潜在的障碍、促成因素和克服障碍的想法。之所以选择方案协调人和协调人，是因为他们参与了方案实施的整个过程，最有可能深入了解实施过程中的障碍和促成因素，以及实施效果。来自中国具有全国代表性的cpc的关键信息采访者确保我们的研究捕获了所有有关NCPCP实施障碍和促进因素的主题和数据。北京大学医学部伦理委员会批准了本研究(IRB00001052-21020)。受访者在参加访谈前获得了书面知情同意，访谈于2021年7月至8月期间进行。

数据收集

访谈是半结构化的，大部分是深度个人访谈，其余是焦点小组讨论。所有的访谈都是由受过训练的定性研究者(YJ, SZ, JM, XD和NL;其中有三名女性)，并由笔记员记录。访谈指南是在CFIR的基础上制定的，指南的最终版本是在两轮由心脏病专家和卫生保健研究人员组成的专家咨询后制定的。面谈的主要内容各不相同。对每个CPC负责人的采访聚焦于项目的外部背景、内部设置和干预特征;对协调员的采访强调了个人的特点和执行过程。每次访谈的平均时长约为50分钟。访谈以数字方式记录，并以受访者的母语中国方言进行。该调查在90家有CPCs(补充表)的医院进行2022世界杯预选赛 )， 87名CPC主任和78名CPC协调员参加了重点举报人面谈，重点举报人面谈的回复率为91.67%。参与者数量足以达到数据饱和[2022世界杯预选赛 ];数据饱和是因为在访谈结束时没有获得新的信息。

数据管理与分析

所有录像都被逐字抄录并翻译成英文以供分析。使用NVivo 12.0 (QSR International，墨尔本，澳大利亚)进行主题编码。训练有素的作者(SZ)在编码之前分析了抄本以获得数据的含义，然后使用内容分析方法使用CFIR的39个构造作为编码框架对数据进行编码。为了确保评分者之间的一致，另一个编码员(YJ)独立编码了10%的抄本。编码人员定期开会解决问题或分歧，并就编码达成共识。然后审查编码到每个CFIR域中的数据，以生成关于NCPCP实现中的障碍和促进因素的通用断言。研究团队使用定性研究报告综合标准(CQREQ)检查表进行定性分析，以评估研究设计、分析和结果[2022世界杯预选赛 ］．该研究团队来自北京大学公共卫生学院全球卫生系。

参与者的特征

165名参与者完成了采访，其中110人是男性;中共中央主任78人。方案协调人的平均任期为21年(范围15-26年)，而方案协调人的中间任期为11年(范围7-16年)。一半以上的协调人具有出席职称，而几乎所有的协调人(81/87)都具有主任职称。近80%的党组主任具有硕士、博士学位;CPC协调人的比例与此相似2022世界杯预选赛 )．

壁垒和推动者

无花果。2022世界杯预选赛 显示，我们发现39个CFIR结构中的26个促进或阻碍了NCPCP的实施，涵盖了5个CFIR领域。在这些构念中，3个是障碍构念，14个是使能构念，9个既是障碍构念又是使能构念。CFIR的五个领域相互作用，为系统探索NCPCP实施中的障碍和促进因素提供了实用指南(图5)。2022世界杯预选赛 )．

干预措施的特点

干预来源

干预来源表明，NCPCP的发展受内部和外部因素的共同影响。从医院的角度看，CPC认证促进了心脏科学科的发展和多学科融合;这也减少了医院内部的医疗纠纷，提高了该领域的知名度和影响力，并吸引了更多的患者。从患者角度出发，通过院前急救和院内资源整合，优化胸痛患者的治疗流程，缩短ACS患者的治疗时间，降低ACS患者的死亡率和并发症。政府政策推动了外部因素。国家卫生健康委员会向省、市卫生健康委员会要求公立医院建立医疗中心。例如，武汉卫健委要求所有三级医院在2017年获得CPC认证。

参加全国政协主要有三个原因。一是全国，包括国家卫健委、省卫健委，现在都在行政上要求大家建立党委。二是学科建设。三是从民众角度看，医院强调早期治疗，各科室为患者会诊提供绿色通道，最终惠及民众。

-心脏科主任，胸痛中心主任

证据强度和质量

关于干预力度和质量的证据一直是实施的关键决定因素。NCPCP确实提高了ACS患者的护理质量，大幅降低了住院死亡率，显著降低了并发症的发生率，如心力衰竭和心律失常。通过CPC的建立，提高了ACS的诊疗水平，提高了医院的声誉和影响力。此外，CPC的建立为医院卒中中心、心房纤颤中心和创伤中心的认证奠定了坚实的基础，并提供了一个可供学习的模式。此外，CPC的建立对于提高整个医院的急诊护理水平、意识和能力非常重要。

复杂性

复杂性是影响干预实施的关键因素，CPC负责人和协调员表达了对项目复杂性的担忧。复杂性代表了参与者对《国家刑事诉讼法》要求的主观感受。举报人表示，认证标准和程序复杂，包括制定流程图在内的材料准备耗时，不利于基层医院建立cp。受访者表示，在手术过程中，时间点等变量条目要求过高，操作繁琐，尤其是胸痛患者的病例数据收集和报告，这些填表任务增加了医护人员的负担。据报告，ACS出院随访和其他要求也很复杂，数据可用性差，导致医务人员缺乏积极性，填写的表格也较少。

对于我们这些在底层工作的人来说，数据报告通常是一件令人头疼的事情。我相信如果你问别人，他们也会这么说。在我看来，数据问题对我们来说是最困难的。-心脏病专家，胸痛中心协调员

这意味着你完成的越多，你要在当地从业者的时间表上增加的工作就越多。我们都是免费工作，这些东西不会立即让我们受益。当然，填写表格有助于我们更好地完成工作，但完成它们太耗时了。

-心脏科主任，胸痛中心主任

受访者表示，对于不同的医院，特别是基层医院，认证标准需要进一步简化，抓住关键指标就足够了。

成本

CPC的建设成本包括购买心电图设备、肌钙蛋白检测仪和介入设备等设备。此外，还有一些直接费用，如CPC数据收集和填写表格工作人员的工资，以及心脏病科医务人员投入的时间和精力。对该部门来说，这涉及更多的间接投资，如员工时间。党的领导认为，党的建设取得了积极的社会效益和经济效益，具有成本效益和推广价值。

我们并没有在这方面投入太多资金，只是投入了所有人在此期间所投入的时间和精力。

-心脏科主任，胸痛中心主任

适应性

到目前为止，CPC认证标准有两个版本:具有经皮冠状动脉介入(PCI)能力的医院的标准版本和无PCI能力的医院的基本版本。然而，CPC评估标准的标准化带来了新的问题，如对旁路急诊比例的要求可能导致误诊的医疗风险，对住院死亡率的要求可能导致一些医院拒绝重症患者。被调查者一致认为，应根据各医院的实际情况，灵活处理cpc标准。

与前面提到的住院死亡率问题一样，住院死亡率有时超过认可标准，因为有些医院的基线很低。我认为应该根据每家医院的具体情况，对某些指标进行灵活组合。

-心脏科主任，胸痛中心主任

外部设置

患者需求和资源

ACS患者层面的因素是导致护理延误的主要原因。了解患者的需求和影响因素，有效减少患者延误，促进国家cp的实施。患者延误主要反映在胸痛发生到第一次医疗接触之间的时间，以及延迟获得术前知情同意。CPC主任和协调员强调，应采用多层次策略减少患者延误。媒体应该增加对ACS患者支架等医疗设备的正面和积极报道，消除常见的误解。充分利用专家资源，深入基层，提高及时咨询的重要性。最后，为提高患者信任，应优化医院层面的患者知情同意。

实施的最大障碍仍然在院前阶段。一些患者对胸痛的意识存在问题;例如，你知道胸痛是一个紧急情况，但病人根本不知道。

-心脏科主任，胸痛中心主任

世界主义

影响《国家传染病控制方案》实施和有效性的一个关键因素是医院和下级医疗设施距离院前急救系统很近。由于急诊系统模式和医院与急诊系统之间的合作机制不同，院前急诊与院内治疗之间的联系程度是影响ACS患者临床结局的关键决定因素。对基层医疗机构来说，及时诊断、快速转诊是有效缩短治疗延误的关键。建立高效的院外合作机制是CPC认证过程中的一个困境。受访者表示，这个问题的答案需要政府的顶层设计。

我想让它成为院前和院内紧急情况的一站式模式。但是为什么院前急救系统只把病人送到一些医院而不送到另一些医院呢?一些医院可能与120有很好的联系;因此，病人被转诊到这些医院。

-心脏科主任，胸痛中心主任

我们只能控制自己，从门口到医院门口;我们只能缩短住院时间至于如何在其他医院建立网络，这可能还需要政府来改进。

-心脏科主任，胸痛中心主任

外部政策和激励措施

政府的政策和资金支持是中国共产党成功建党的关键。政府对CPC认可的支持参差不齐，经常停留在文件发布阶段，没有进一步的评价，促进作用有限。相反，一些区县卫生健康委高度重视党建工作，将党建工作作为全区(县)的工作重点，提供资金和政策支持，提高急诊救治水平。

一些市卫健委对党委的重视程度不够，仅仅停留在文件签发阶段。卫生健康委员会缺乏实施CPC认证所需的紧迫感。

-心脏科主任，胸痛中心主任

政协主任强调，需要进一步加强政府对政协日常运作的支持，特别是对社区成员的健康教育;医院与急救系统之间的接口;以及胸痛急救网络的建设。

来自同辈的压力

同侪压力在一定程度上促进了《国家cp》的实施。综合实力相对较强的医院被纳入方案，技术能力较弱的医院被纳入方案认证。同时，医院或心脏科通过CPC认证，巩固了在国家或地方的学术地位和学科声誉。随着临近医院不断获得CPC认证，非认证医院面临着吸引力和患者流量下降的困境，这进一步鼓励了它们加入NCPCP。

我们医院无论在学术上还是在声誉上，肯定是想融入集体，一起建设胸痛中心。

-心脏病专家，胸痛中心协调员

内部设置

结构特点

受访者表示，该组织的结构和规模在NCPCP的实施中起着至关重要的作用。受访者表示，大医院对CPC的重视程度低于小医院，尤其是大型综合医院，胸痛患者仅占急诊科患者的5%，初步建立CPC风险较大。急诊科和其他相关部门的人员流动问题可能阻碍《国家传染病控制方案》的实施。方案协调会主任建议，工作人员流动对若干方面产生不利影响，如识别和诊断非典型胸痛，并导致误报和遗漏急诊数据。然而，这也反映出这些医院的监护中心缺乏人员培训。

缺乏培训的原因是什么?这是因为医院的人员流动率很高，包括护理人员、医生、家政护士在内的新员工很多。对中心新工作人员的医院培训不足。

-心脏科主任，胸痛中心主任

网络和通讯

CPCs的一个理念是整合医院资源，为急性胸痛患者提供及时治疗。CPC认证是一项全院范围的工作，需要相关部门的支持与配合。在采访中，我们发现大多数医院的急诊科对CPC建设都有一定的抵触，认为CPC是心内科的事情，会增加急诊科的工作量。这种阻力对推进中国共产党认可工作的进程产生了重大影响。

许多科室可能首先认为这是我们心脏科的问题，这个科室发起这样的事情是有问题的。但是，由于各种形式的宣传，人们对胸痛中心的认识越来越多，而且这种认识也越来越普遍。

-心脏病专家，胸痛中心协调员

受访者认为可以通过三种方式解决上述问题:(1)加强与急诊科的沟通，使急诊科工作人员了解CPC认证的重要性及其对急诊科的重要性;(2)建立院级奖惩制度，将日常CPC工作纳入绩效考核;(3)允许急诊科全面参与CPC认证并从中受益，即所有门诊胸痛患者都应到急诊科启动胸痛评估流程，以增加急诊科的病量。

实现气候

从内生角度看，迫切需要通过建立CPC来提高ACS患者护理质量、减少医患纠纷发生的医院被推动加入NCPCP，这类医院对NCPCP干预的忠实度更高(变化的张力)。一些医院为负责数据报告的工作人员提供了奖励。例如，医院为急诊科、心内科、导管科的医护人员填写一份胸痛高危患者病历表(组织奖励)，提供约100元。CPC协调员审查已完成的数据，并对医务人员的任何错误或遗漏(目标和反馈)进行惩罚。部分医院对急诊PCI手术医务人员和放射科人员建立了基于CPC评价指标的绩效考核体系;奖惩取决于是否达到标准(组织激励和奖励，目标和反馈)。这些措施的实施有利于国家预防和控制方案的实施，确保干预的准确性和有效性。通过加入NCPCP，年轻医生在不断的学习(学习氛围)中，极大地提高了自己的诊断和手术能力，获得了职业的乐趣和骄傲。

CPC协调员，特别是高等院校的医生，在CPC的正常运作中处理大量具体活动，包括数据审查和召开质量分析会议和病例讨论，这对他们的日常医疗、研究和教学任务(兼容性)产生了重大影响。针对这些问题，方案协调会主任和协调员强调了提高信息技术水平以解放医务人员的重要性。同时，要进一步简化党务会议和文件标准，从源头上减少工作量。

准备实施

《国家战略方案》的实施得到了医院的大力支持，包括从医院一级到科室一级的领导参与。部分医院心内科和急诊科主任因未通过党组评审(领导参与)而被免职。为了成功通过认证，医院为心脏科和急诊科提供了资金、设备和人员。然而，举报人表示，在通过CPC认证后，医院对常规CPC的支持，包括激励资金和人员培训，开始逐渐减少(可用资源)。

在准备认证过程中，我们得到了全医院层面的明确支持，我们的副院长几乎参加了所有与CPC认证相关的会议。

-心脏科主任，胸痛中心主任

相关个体的特征

关于干预的知识和信念

医务人员对方案有效性的认同是推动方案实施的影响因素。受访者认为CPC的建立对医护人员的患者治疗行为有两个影响:一是治疗行为更加规范，有效减少漏诊的发生;二是治疗更加及时，有效减少患者心血管相关并发症的发生。改善的患者预后为医护人员提供了更多内在的职业满意度，激励他们在临床实践中遵循NCPCP的要求。

我的意思是员工可以看到他/她在做某事的成就感。他们确实救了病人，病人恢复得很好。最重要的是员工有成就感和满足感。

-心脏病专家，胸痛中心协调员

自我效能感

NCPCP是一个围绕CPC认证的持续质量改进项目。各医院共同努力做好CPC认证准备工作，包括CPC协调人在内的关键人员对认证成功充满信心。此外，日常运营中暴露的问题，包括缺乏患者意识、与应急系统对接以及对持续运营的支持，都需要政府、社区和社会的支持和参与。

个别的变化阶段

不同的部门和同一部门的医务人员对《全国刑事诉讼法》有不同的看法。NCPCP的实施对医护人员的患者治疗行为有影响，这是最难改变的。然而，随着《国家全面行动计划》的推进，患者和医院都从中受益，医务人员对《国家全面行动计划》的认同逐渐增强，干预措施慢慢成为他们日常工作的一部分。为了促进医护人员治疗行为的转变，一些医院还专门聘请了数据报告员，这进一步减轻了医护人员的负担，提高了医护人员对《新冠肺炎疫情防控方案》的认可度。

最重要的障碍是，不同的人对cpc有不同的理解水平，人们继续有不同的参与水平。但是，我们做了之后就习惯了，成为了一种永久的工作模式。

-心脏病专家，胸痛中心协调员

个人对组织的认同

医务人员对医院的认同影响到对《全国预防犯罪方案》的承诺程度。有受访者表示，“新方案”为医院带来了可观的社会效益和经济效益。医护人员全力支持医院加入《国家防止虐待儿童方案》的决定，并将加入《国家防止虐待儿童方案》视为个人责任。

实现过程

规划

一份全面详细的实施计划是实施“十二五”规划的助推器。CPC主任们表示，有兴趣加入cpcp的医院应重点学习此前通过cpcp认证的医院的经验和教训。医院要落实促进医疗服务体系建设的政策，建立医疗服务体系认证的制度保障。明确CPC认可标准，按照标准编制时间点流程图、统一时钟等材料。培训在实施中起着至关重要的作用，包括国家党组总部和省级党组组织的培训，医院层面对相关部门和医院全体人员的培训，以及对社区居民的ACS相关培训。最后，医院应注重院前设置，与院前急救系统和网络医院建立有效的接口机制。

引人入胜的

建设一个执行团队是实施《核控方案》的关键。医院院长，负全责;负责手术的心脏病学和急诊医学主任;负责协调工作的医疗管理办公室主任应当成为中国共产党组织架构的一部分。然而，医院层面的领导参与不足，需要政府的监督才能使cpc顺利运行。党务主任表示，成立党务主任要求心内科主任具备扎实的协调沟通能力。

当我们建立CPC的时候，医院院长应该参与进来，因为更多的部门和员工参与进来，不再是一个人或一个具体的部门的问题。其次，我们应该依靠政府密切监测业务问题，使cpc能够更有效地运作。

-心脏科主任，胸痛中心主任

执行

受访者报告说，实施国家预防和控制方案最具挑战性的方面是，一旦方案协调会获得认可，就确保医院干预措施的忠实度。受访者强调，一些医院领导认为他们已经实现了目标，在认证后对CPC日常工作的支持减少了。此外，医务人员存在一定程度的惰性，包括在填写胸痛患者的数据表格时遗漏。在大多数医院，胸痛患者数据的报告仍然是手工的，信息技术的普及率很低。造成这一现象的原因是信息系统价格较高，CPC数据上报系统、医院信息系统和全国CPC数据上报平台之间连接不到位。此外，受访者认为CPC培训实施不到位，包括对新员工的培训和对社区胸痛患者的培训。党委主任强调负责人的态度和责任的重要性，党委主任应及时发现和解决运行问题，以实现持续质量改进。

在我们医院，一些领导在获得认证后仍然存在不关心的问题。一些CPC标牌坏了，我们已经打电话来修了。然而，当从我们的级别调用时，结果不是很好。一些标志，如损坏的灯箱，应该定期检查。

-心脏科主任，胸痛中心主任

反映和评价

国家党纲干预措施的实施，关系到党的建党效果的可持续性。党的领导提出，要用自查和外部检查两种方式对党的日常运行进行监督。对于医院自查，CPC负责人认为需要注意质量控制和偏差及时纠正。党的国家总部通过不定期走访、定期检查等方式，对国家党委在医院实施干预的情况进行监督。政府也可以通过组织具有行政约束力的CPC质量控制中心，作为外部评估的有力推动者。

在本定性研究中，我们利用CFIR，探讨了在中国实施正在进行的国家ACS质量改进计划时，cpc主任和协调员对障碍和促成因素的看法。确定的实施NCPCP的障碍是干预的复杂性、要求的灵活性低、对ACS患者胸痛的认识不足、政府对CPC实施的支持相对较低、急诊科和其他相关部门的人员流动、相关部门的抵制、CPC协调员任务繁重、常规CPC操作缺乏可用资源，以及干预实施的保真性和可持续性。相反，干预实施的使能因素是医务人员改变的内在动机、干预力度和质量的证据、心脏科相对较低的成本、医务人员对干预的知识和信念、来自其他医院的压力、医院对干预的激励和奖励以及医院领导的参与。这些障碍和促进因素与其他相关研究的发现一致[2022世界杯预选赛 ，2022世界杯预选赛 ］．据我们所知，这项研究是中国正在进行的ACS质量改进项目的第一个过程评估。研究结果将产生可操作的知识，为中国和其他发展中国家ACS有效和可持续的质量改进计划的设计提供信息。

实施《国家传染病控制方案》是一个复杂的过程，通过这一过程，干预措施被例行地用于传染病控制方案[2022世界杯预选赛 ］．CFIR框架的五个领域提供了与NCPCP实施过程相关的综合因素。以往的研究指出，实施是一个社会过程，它与来自内部和外部环境的背景因素相互作用[2022世界杯预选赛 ，2022世界杯预选赛 ］．在我们的研究中，与内部设置相关的因素，被称为加入NCPCP的CPCs的特征，如不同部门之间的通信和网络，以及医院的支持执行氛围，都影响执行。政府的政策、其他医院的压力等外部因素在一定程度上促进了《国家cpcp》的实施。同时，干预措施是否适应医务人员的工作过程、医务人员变革的内在动机以及实施过程，都是NCPCP能否成功实施的关键。

在以医院为基础的QI计划中，干预的复杂性是干预实施的主要障碍[2022世界杯预选赛 ，2022世界杯预选赛 ］．NCPCP的复杂性体现在认证标准和常规操作流程上。在准备认证过程中，涉及到各种书面材料、流程图和患者病例数据准备;在操作过程中，复杂性反映在ACS患者的数据收集和报告上。数据变量非常繁琐，在报告这些数据时给医务人员带来了相对沉重的负担，需要大量的时间。除了日常的临床和科学任务外，CPC协调人还要花额外的时间来审查数据，定期组织CPC会议，这对他们的日常工作有相当大的影响，影响了他们对CPC认证的热情[2022世界杯预选赛 ］．

在ACS患者中，患者延误与住院死亡率和共病高度相关[2022世界杯预选赛 ］．确定减少病人延误的最佳方法是促进实施国家传染病控制方案的一个关键因素。《国家预防犯罪方案》的院前重点不够，医务人员在社区培训中发挥的作用非常有限。在实施《国家方案》期间，缺乏足够的政策和资源支持，提高患者对胸痛急诊的认识是一项社会工程，需要政府、社区和医务人员的共同努力[2022世界杯预选赛 ］．在患者知情同意方面，中国患者倾向于“家庭自主”[2022世界杯预选赛 ]，家庭在医疗决策中发挥重要作用[2022世界杯预选赛 ］．在西方国家，自主是纯粹的个人主义，患者的意愿和偏好在决定治疗方面起主导作用[2022世界杯预选赛 ］．在中国独特的文化中，医生要征询整个家庭的意见，才能获得病人的治疗同意。2022世界杯预选赛 ］．因此，参与ncpp的医院必须加强培训，提高医护人员的沟通技能，并缩短获得患者知情同意的时间[2022世界杯预选赛 ］．

政府的支持对空气质素措施尤为重要[2022世界杯预选赛 ］．在实施中，政府的支持体现在资金和协调两个方面;财政支持使各医院有充足的设备基础和后备人员，协调支持是建立胸痛协同治疗网络的关键。院前急救系统和院内治疗系统的有效运行和无缝集成是缩短ACS患者系统相关延误的决定性因素[2022世界杯预选赛 ，2022世界杯预选赛 ］．政府支持是优化院前和院内急救系统的关键。在本研究中，我们发现不同地区政府对全国政协的支持差异很大，这与区域经济发展和领导人对支持的重视程度密切相关。缩小不同地区的政策支持差距是未来实施纲要的关键问题。

先前的研究指出，组织越稳定，实施就越成功[2022世界杯预选赛 ，2022世界杯预选赛 ，这在我们的研究中得到了验证。部门人员流动阻碍了国家cp干预措施与相关人员的有效沟通。减少医务人员流动和提高方案协调会培训的频率和质量是成功实施方案的关键。不同部门之间沟通的有效性与对干预价值的认同程度有关[2022世界杯预选赛 ］．通过制度约束(正式方式)和日常人际沟通(非确认过程)，建立有效的部门间沟通机制，朝着目标努力至关重要。

CPC认证是NCPCP的第一阶段，是QI正在进行的项目。因此，需要持续的资源支持，以确保干预措施的准确性和干预结果的可持续性[2022世界杯预选赛 ］．我们发现，认证机构在认证后经历了不同程度的松懈。因此，有必要通过多方监督，确保资源支持的可持续性，并保持对执行的忠实性[2022世界杯预选赛 ］．

我们的研究有几个优势和局限性。首先，在优势中，我们从6个城市选择了具有全国代表性的政协委员样本，并选择了参与全国政协实施全过程的政协委员的关键信息提供者，以确保我们的结果在全国范围内的普遍性。其次，通过CFIR，我们对NCPCP实施过程中的障碍和促进因素有了全面的了解，以指导改进正在进行的QI举措，并允许与其他情况进行交叉比较。第三，尽管许多研究调查了实施质量管理倡议的障碍和促进因素，但我们的研究也提供了如何克服障碍的例子。由于局限性，我们没有获得其他关键利益相关者的观点，如患者和政府官员。此外，这项研究是描述性的，这限制了我们确定因果关系的能力。未来的研究应包括更多利益攸关方的观点，以探索如何解决实施障碍，并需要定量研究来评估克服已确定的障碍对患者结果的影响。

利用CFIR，我们确定了在中国实施《国家cp》的障碍和促进因素，以及如何解决这些障碍的想法。NCPCP的实施使ACS患者、医院和社会受益。然而，如何保持对干预措施实施的忠实性，对国家战略行动计划的可持续性至关重要。简化干预，适应医务人员的日常工作任务，在政府的支持下优化院前急救系统与院内救治系统的运行机制，提高胸痛患者的急救意识，对NCPCP的实施至关重要。澄清和解决这些障碍是为中国的急性心血管疾病和全球发展中国家的类似情况设计可持续的QI计划的关键。

更多信息请联系通讯作者。

死因:

缺血性心脏病

ACS:

急性冠脉综合征

气:

质量改进

NCPCP:

国家胸痛中心项目

中国共产党:

胸痛中心

CFIR:

实施研究的统一框架

一种总线标准:

经皮冠状动脉介入

心电图:

心电描记法

我们感谢胸痛中心全国总部的工作人员对此次调查的协调。我们感谢所有参与研究的受访者和受访者，我们希望感谢所有为这项研究提供数据的参与者。我们感谢李文·卞吉(Edanz) (www.liwenbianji.cn)编辑了本文草稿的语言。

本研究由国家自然科学基金项目(No. 71904004)和中国医学基金委(CMB) 2020年度专项项目(No. 71904004)资助。# 20 - 376)。研究发起人不参与研究设计、数据分析和数据解释、稿件撰写或论文发表的决定。

作者和联系

1. 北京大学公共卫生学院全球卫生系，北京市海淀区学院路38号，100191

   周树多，马俊雄，董学杰，李娜，段宇奇，王宗斌，高立群，韩璐，土舒，梁志胜，刘芳静，金银子，郑志杰

2. 北京大学全球健康与发展研究所，北京市海淀区学院路38号，100191

   周树多，马俊雄，董学杰，李娜，段宇奇，王宗斌，高立群，韩璐，土舒，梁志胜，刘芳静，金银子，郑志杰

3. RTI International, Waltham, MA, USA

   肯尼斯·a·LaBresh

4. 美国北卡罗莱纳大学教堂山分校医学院心血管医学学部

   小西德尼·c·史密斯

贡献

SZ, YJ和ZJ进行了研究设计。SZ, YJ, JM, XD, NL, YD, ZW, LG, LH, ST, ZL和FL led数据收集和解释。SZ, YJ, JM, XD, NL对数据进行了分析。SZ, YJ, ZJ对手稿进行了起草和修改。FL, YJ, KL, SS和ZJ审阅了手稿并提供了修改。所有作者阅读并批准了最终稿件。

相应的作者

对应到Yinzi金或智洁郑．

伦理批准和同意参与

已经从GUSU集团伦理委员会(GUSU19005)的机构审查委员会获得了NCPCP的伦理批准。从注册医院获得知情同意，以获得研究批准，以便在项目中收集数据。该项目已获北京大学医学部机构评审委员会(IRB00001052-21020)批准。

同意出版

不适用。

相互竞争的利益

所有作者都声明他们没有竞争利益。

出版商的注意

2022年世界足球赛事施普林格自然对出版的地图和机构附属的管辖权要求保持中立。

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