实施干预措施以改善低收入和中等收入国家适当使用抗生素的障碍和促进因素:基于实施研究综合框架的系统审查

背景

旨在改善处方者和使用者合理使用抗生素的行为改变干预措施已在高收入国家和低收入国家广泛开展。然而，目前还没有一项审查系统地审查了低收入和中等收入国家所面临的独特挑战，并对影响这些干预措施的潜在环境因素提出了见解。我们采用实施研究的视角，系统地综合了中低收入国家的实施障碍和促进因素。

方法

我们在5个电子数据库中进行了文献检索，并确定了涉及实施行为改变干预措施以改善低收入和中等收入国家处方者和使用者适当使用抗生素的研究，并报告了实施障碍和促进因素。行为改变干预使用行为改变轮进行定义，障碍和促进因素的编码和综合由实施研究综合框架(CFIR)指导。

结果

我们确定了52项符合条件的研究，其中大多数针对在三级医院执业的处方医生(N= 39岁,75%)。最常报告的影响执行的因素是在CFIR框架的内部设置领域，特别是与实施干预措施的设施的资源限制和基础设施有关。与外部政策环境相关的障碍(例如，缺乏关于抗生素使用的国家举措和政策)、目标人群的个体特征(例如，不愿改变处方行为)以及与干预特征相关的促进因素(例如，将干预措施嵌入常规实践)和过程(例如，利益攸关方参与)也很常见。我们还深入了解了这些因素之间的相互关系以及导致中低收入国家实施挑战的根本原因。

结论

我们全面概述了实施行为改变干预以促进低收入和中等收入国家合理使用抗生素的障碍和促进因素。我们的研究结果表明，促进实施干预措施以改善抗生素的合理使用，需要在政策、组织和实施层面作出全面努力，应对挑战。具体战略包括:(1)加强政治承诺，迅速调动国内资源，制定关于抗微生物药物耐药性的可持续国家战略;(2)改善卫生设施基础设施，使处方者能够作出循证临床决策;(3)使当地利益攸关方参与进来，提高他们的认可度，并促进将干预措施纳入具体情况。

试验注册

普洛斯彼罗:CRD42021252715．

抗生素对治疗细菌感染至关重要[1］．然而，耐药性的形成使常见感染难以治疗，从而增加了疾病传播、严重疾病和死亡的风险。随着耐药病原体的出现和传播，新抗生素的开发处于滞后状态。2019年，世界卫生组织(世卫组织)确定了32种针对世卫组织重点病原体清单的临床开发抗生素，其中只有6种被列为创新抗生素[2］．随着耐药性的加速，以及治疗感染的有效药物有限，我们面临着感染造成的死亡率上升的未来，而进行外科手术和器官移植等挽救生命的医疗程序的安全将日益受到威胁[2］．

因此，抗微生物药物耐药性(AMR)对全球健康构成重大威胁。由于传染病发病率高，低收入和中等收入国家尤其容易受到耐药性负担增加的威胁[3.，4]、监管体系薄弱、抗生素的处方和使用不当、诊断检测和监测方面的空白以及在畜牧生产中频繁使用抗生素[5］．不适当的抗生素使用在低收入和中等收入国家尤其突出和普遍[6］．对于开处方者来说，不适当的抗生素使用包括“不必要地开抗生素处方，以及需要抗生素但开了错误的抗生素或给了错误的剂量或开了错误的抗生素时间”[7］．对消费者来说，它包括未经处方使用抗生素、不遵守医嘱、未完成疗程等行为。8］．以前的研究已经确定了在低收入和中等收入国家不适当使用抗生素的广泛驱动因素，包括抗生素使用者缺乏知识[4，9，10]，对卫生工作者的培训和监督不足[11，12，13，处方者的习惯[9，14]、药物推广[13，14]，缺乏诊断工具[14]，对供方和处方方的经济激励[14，15]，以及同龄人和社区成员的影响[15］．因此，应对抗生素不适当使用驱动因素的行为改变干预措施是世卫组织抗抗生素耐药性全球行动计划(GAP)的运作和实现个别国家制定的抗抗生素耐药性里程碑的核心[16］．Michie等人将行为改变干预定义为旨在改变特定行为模式的协调活动集[17］．

现有的评论报告了行为改变干预措施的实施，如审计和反馈[18，19]、讲座及执行指引[20.]，有效地促进处方医生采取适当的处方做法[21，22］．除了针对处方者的干预措施外，许多国家还开展了教育会议、大众媒体运动以及在学校和家庭分发学习材料，以提高使用者的知识和适当行为[23，24］．然而，尽管许多实证研究报告了实施问题，但现有的大多数系统综述关注的是干预措施的结果和有效性，没有对实施过程中的挑战提供见解，也没有详细说明干预措施的设计和实施背景[24，25，26］．除了先前对低收入和中等收入国家抗微生物药物管理项目(asp)所面临挑战的叙述性回顾外[27]，目前还没有一项综述系统地审查了促进或破坏解决处方者和消费者不当使用抗生素的干预措施实施的中低收入和中等收入国家特有的因素。

实施研究旨在了解干预措施在“现实世界”环境中为什么、在什么背景下以及对谁有效[28］．越来越多的人认识到需要基于理论的策略来促进实施，越来越多的人对基于框架的方法感兴趣，以深入了解有助于干预措施或项目成功的因素[29］．这是因为设计、适应、实施和维持干预措施本身就很复杂。应用从实施研究角度开发的理论和框架，为研究人员和实现者提供了一种清晰、一致和系统的方法，以建立关于什么是有效的以及有助于其成功的潜在环境因素的知识[30.］．

在本研究中，我们采用了实施研究的视角，系统地综合了实施行为改变干预的障碍和促进因素，这些干预旨在改善低收入和中等收入国家的抗生素适当使用。

概念框架

实施研究综合框架(CFIR)由39个结构组成，跨越影响实施过程和结果的5个领域。该框架将已发表的理论和模型的结构整合到一个全面的框架中，从而提供了一种结构化和系统化的方式来评估实现发生的环境[31］．该框架的应用有助于对在不同环境下进行的研究进行比较，并可在多个层面全面综合影响干预措施实施的因素。它还为制定适合中低收入国家环境的多方面实施战略提供了基础，以改进卫生干预措施的采用、实施和可持续性[32］．在这篇综述中，我们使用CFIR框架来指导分析和综合审查研究中报告的实施障碍和促进因素。

我们使用Michie等人提出的行为改变车轮来定义行为改变干预，该车轮由一个位于中心的行为系统组成，周围环绕着干预功能和政策类别[17］．九种干预功能包括教育、说服、激励、胁迫、培训、限制、环境重构、建模和使能1)．该框架指导了我们的搜索策略和纳入标准的制定，并促进了回顾研究中描述的干预措施的分类。

搜索策略

本综述的方案注册在PROSPERO (CRD42021252715)。审查的人群包括有资格开具抗生素的医疗保健提供者和抗生素使用者。值得关注的干预措施包括行为改变轮的九个干预功能中的至少一个，目的是改善低收入和中等收入国家的合理使用抗生素。由于我们对研究中报告的实施障碍和促进因素感兴趣，我们没有通过研究设计或实施结果来限制研究。

我们在MEDLINE、EMBASE、CINAHL、Cochrane Library、Web of Science等5个电子数据库中进行文献检索，从谷歌Scholar中获得前100篇文献。搜索是在2021年5月13日之前进行的。由研究范围、目标人群、干预类型和设置等关键词组成的搜索策略在图书馆员的协助下制定，并用于检索相关文章(见附加文件)1)．

研究选择

通过两阶段筛选过程筛选出符合纳入标准的合格研究，如表所示2．在筛选的第一阶段，两位研究人员(SW和VH)独立审查了检索到的研究的标题和摘要。对两位研究者的结果进行比较，那些没有摘要或审稿人建议纳入的标题被提交给后续全文审查(由SW和ET执行)，作为资格筛选第二阶段的一部分。如纳入和排除标准所述，我们只纳入了来自原始数据收集或基于作者实施行为改变干预措施后自己反思的报告实施障碍和障碍的研究(例如，描述或评估行为改变干预措施的研究中作者所经历和报告的实施障碍和促进因素)。在没有实际实施干预措施的文献综述中发现的评论文章或障碍和促进因素被排除在外。在筛选过程中出现的任何分歧都通过协商一致的方式解决。不能通过网上数据库和图书馆搜索获得的文章被排除在最后的分析之外。

质量评估

由于我们预期纳入的研究方法范围广泛，因此我们使用混合方法评估工具(2018版)对纳入研究的质量进行了评估，该工具评估了五类研究的方法质量:定性研究、随机对照试验、非随机研究、定量描述研究和混合方法研究[33］．每一类研究都根据5个标准进行评估，每个标准都由审稿人以“是”、“否”或“不能判断”进行评级。两位研究人员(SW和ET)独立地对纳入的研究进行了质量评估。

数据提取与合成

数据提取由两位研究人员(SW和ET)使用预先设计的excel表完成。我们提取信息，包括作者、出版年份、研究国家、研究目的、研究设计、环境、目标人群和研究中报道的干预描述。关于执行障碍和促进因素的原文直接摘自列入的研究报告。根据行为改变轮中提供的干预功能的定义，我们对每项研究中实施和描述的干预进行了分类[17］．涉及多个组成部分或通过不同方法交付的干预措施或项目被分配到多个类别。两位审查员(SW和ET)使用演绎编码方法并通过迭代过程对实施促进因素和障碍的定性数据进行了分析。两位审稿人使用CFIR网站上提供的代码本对CFIR框架的前五篇文章进行了编码[34］．在两个评审人员之间比较编码结果，并且在评审人员之间讨论对构造定义的任何分歧或修改，直到达成共识。修改后的工作代码本被改编，并用于指导其余文章的分析(附加文件2)．对编码后的结构和支持数据进行了回顾(SW)。没有计算评分者之间的可靠性。

我们首先对纳入研究的总体特征进行了表格化和叙事合成，然后根据CFIR框架的五个领域总结了常见的实施障碍和促进因素。此外，根据主要研究报告的信息，我们检查并映射了CFIR框架领域内和跨领域的结构之间的关系。我们根据系统回顾和荟萃分析首选报告(PRISMA)声明和清单(附加文件)完成了评审6)．

搜索结果和包含的研究

我们从电子数据库中总共检索到9186篇引文，从谷歌Scholar中检索到100篇引文(图1)。1)．去除重复后，我们对5522篇出版物的标题和摘要进行了筛选，其中441篇进行了全文审查，52篇被纳入最终分析。大多数因未明确报告实施障碍和促进因素而被排除在外。

研究特点和质量评价

表格3.总结了52篇文章的特点。国家分类基于世界银行2019年的国家分类[35]，我们发现大多数研究都是在撒哈拉以南非洲进行的(N= 17,33%)及东亚及太平洋地区(N= 16, 31%)。约75%的研究是在三级医院进行的，其次是初级保健机构(N= 13.25%)，而基于社区的干预措施很少(N= 4, 8%)。近一半的研究仅描述了改善医生处方实践的干预措施(N= 25,48%)，而针对用户的干预措施(N= 2,4%)或提供者和使用者(N= 3,6%)很少报道。此外，42%的研究(N=22)描述了涉及多个提供者的干预措施，如医生、外科医生、药剂师和护士。就干预类型而言，大多数研究采用了使能(例如，审计和反馈;N=35, 67%)、限制(例如，制定和执行准则;N= 31,60%)和教育(例如，介绍会;N= 27,52%)干预，只有少数研究使用劝说(N= 4,8%)和建模(N= 1, 2%)干预措施。此外，在半数以上的研究中，干预措施包括两到三个组成部分。最常用的研究设计是前-后(N= 17.55%)和横断面(N=15, 29%)，而很少有研究使用更稳健的设计，如随机对照试验(N= 1.2%)或准实验设计(N= 1, 2%)。约13% (N=7)的研究采用了混合方法。每个研究的详细信息汇总在附加文件中3.．

在采用非随机对照试验设计的定量研究中，大多数没有报告完整的结果数据或在分析中调整混杂因素。大多数应用描述性横断面方法的研究使用了不适合解决研究问题的抽样策略。在这些研究中，无反应偏倚也很高。虽然大多数定性研究的偏差相对较少，但只有一项研究的质量相对较低。在许多混合方法研究中，定量和定性结果之间的分歧和不一致没有得到充分解决。三项研究没有使用混合方法评估工具进行评估，因为它们是对干预措施实施过程的叙述描述或概念模型。额外的文件4提供每项研究的质量评估的细目。

壁垒和主持人

我们将研究中报告的障碍和促进因素分组到CFIR框架的5个领域和39个构造中，并将构造处理的频率制成表格(表4)．我们只介绍了在至少五项研究中处理过的结构，以确保它们是LMIC设置中共享的共同挑战或促进因素。基于每项研究的CFIR框架的障碍和促进因素的具体代码在附加文件中给出5．

领域1:干预特征

干预源是指关键利益攸关方对干预是由外部还是内部发展的认知，在六项研究中被报告为促进因素[36，37，38，39，40，41］．在这些研究中，当地利益相关者参与了干预措施的开发、实施或评估，这确保了他们的所有权和买入率。

共有17项研究将证据强度和质量作为实施行为改变干预措施以促进合理使用抗生素的一个因素。一个共同的挑战是缺乏关于低感染地区抗生素耐药性模式的可靠数据，这对制定抗生素处方的本地化建议和指南至关重要[39，42，43，44，45，46，47，48，49］．8项研究报告称，利益攸关方和目标人群更容易接受由权威和可信来源或基于地方性和可靠证据制定的建议和准则[41，43，50，51，52，53，54，55］．

七项研究对干预措施的适应性进行了评论，这是指干预措施在多大程度上适合当地的需要[37，38，39，40，52，54，56］．具体而言，将干预措施纳入常规做法，适应当地能力和优先事项，并由当地和国际团队联合实施，更有可能为目标人群所接受。

9项研究报告了干预措施的设计质量和包装作为促进因素，因为使用创新方法或用户友好的工具提供干预措施提高了干预措施的吸收[38，49，51，53，57，58，59，60，61］．例如，据报道，明确概述常见感染的适当抗生素的简明指南和互动培训课程更容易被处方者接受。此外，六项研究报告称，设计不良的干预措施(如抗生素处方指南缺乏细节和实施时间不足)或使用无效的方法来实施干预措施(如制定指南而没有传播策略)是实现预期行为改变结果的障碍[36，46，50，62，63，64］．

Domain 2:外部设置

八项研究报告称，患者的需求和资源是改变处方做法的障碍，因为尽管正在进行干预，但参与者经常受到患者的压力，开出抗生素处方[39，48，49，51，60，62，65，66］．共22项研究讨论了外部政策和奖励。具体而言，12项研究发现，在没有抗生素使用国家政策或指南的国家或对现有法规执行不力的国家，很难促进处方者和使用者的适当行为[39，40，43，48，52，63，67，68，69，70，71，72］．相比之下，根据国家抗微生物药物耐药性举措和可获得的国家政策和指南制定的干预措施有助于实施干预措施，以改善抗生素的合理使用[38，40，46，48，52，68，70，73，74，75］．

域3:内部设置

共有30项研究报告了结构特征结构中的障碍和促进因素，结构特征结构是指进行干预的组织环境。基础设施方面的限制包括实验室能力不足，无法及时提供抗生素耐药性模式和诊断结果的数据，缺乏审计抗菌药物管理活动的数据管理技术，缺乏医院内药房，以及高质量和有效抗生素供应不足[37，39，40，41，43，44，46，47，48，52，66，67，68，69，70，73，74，76，77，78］．此外，几项研究报告称，低收入和中等收入国家的卫生设施没有建立起领导抗微生物药物管理项目的治理结构[46，48，63，67]，而且医疗人员的高流动率和医院内部的官僚主义阻碍了抗菌药物管理项目的成功实施[40，68］．相反，改善实施干预措施的设施的基础设施，例如建立微生物实验室和增加抗生素的供应，有助于处方者在使用适当抗生素治疗患者方面作出循证决策[36，43，48，50，56，60，62，68］．

在八项研究中，网络和通信被报告为促进因素[37，43，47，50，56，62，79，80］．成功的干预措施往往是由当地和国际利益攸关方组成的经验丰富和协调良好的团队制定和实施的。采取了各种措施来确保实现者、参与者和更高级别的涉众之间的良好沟通。例如，涉众定期召开会议，包括提供项目更新和协作决策，以促进项目规划、实施、监测和评估，以及跟踪既定目标的实现情况。研究人员还建立了医护人员之间高效沟通的平台，从而使使用抗生素的患者得到最佳治疗[43］．

组织的规范和价值，由框架中的文化建构所代表，在七项研究中得到了探讨[41，50，58，62，68，77，81］．例如，在西方背景下发展的、基于民主和团队合作原则的干预措施，在等级文化的组织中很难实施。50］．在几项评估抗菌药物管理项目结果的研究中，机构内部严格的等级制度以及医生和其他医务人员之间的脱节，阻止了处方医生接受初级工作人员或负责审核处方行为的药剂师关于抗生素选择的建议[41，50，68］．此外，据报道，医生和患者之间的紧张和不信任是在医疗会诊期间教育患者合理使用抗生素的障碍[81］．

领导参与指的是领导者对干预措施的承诺、参与和负责的程度。在21项研究中，据报告，更高级别利益攸关方(如卫生部官员、卫生当局、专家、卫生设施领导人)和行政工作人员的参与和支持是成功实施行为改变干预措施的共同促进因素[37，39，40，44，48，49，50，52，54，56，58，59，62，65，70，78，79，80，81，82，83］．在七项研究中，这方面的缺乏阻碍了干预措施的实施[43，46，60，63，69，71，84］．

在23项研究中，实施人员和研究人员面临的共同挑战与资源有关，包括维持抗菌药物管理活动的资金支持不足，人力资源(如微生物学家、药剂师和传染病专家)短缺，以及缺乏促进干预措施管理的技术支持[38，42，43，44，45，46，48，49，50，58，62，63，67，69，70，71，73，75，76，77，79，85，86］．通常也有报道称，参与asp的处方医生往往太忙，无法进行干预活动。相反，管理审计数据和患者记录的信息技术的可用性减少了参与者的工作量，提高了管理抗菌药物管理项目的效率。研究人员和实施人员还利用当地可获得但往往未开发的资源，以确保干预措施能够持续[44，47，50，62，73］．

9项研究确认获取干预措施的知识和信息是促进因素[41，43，51，53，55，61，65，80，83］．实施人员和研究人员采用培训、教育会议和其他宣传策略，帮助参与者获取干预信息，熟悉干预活动和内容。

领域4:个体特征

八项研究报告了“关于干预的知识和信念”构建中的障碍。在几项研究中，目标人群不知道正在进行的干预措施。有时，参与者担心干预的有效性或不熟悉干预的内容[39，63，66，68，69，73，75，76］．另一方面，七项研究证明，当参与者承认这些干预措施对提高他们对抗生素耐药性的认识是重要和有用的时，他们更容易接受行为改变干预措施[41，47，49，56，68，79，81］．

在11项研究中，个体变化阶段被视为改变处方做法的障碍[40，41，49，59，60，63，66，68，69，71，75］．开处方者有时不愿意甚至抵制改变他们的习惯做法，因为他们怀疑干预措施的有效性。在某些情况下，处方者已经建立了关于治疗的“最佳做法”的观念，这很难改变。

此外，六项研究报告称，缺乏动力阻碍了开药者的行为改变，因为有些人担心，如果他们拒绝开抗生素，会引起病人的抱怨或减少工资[39，48，62，78，84，86］．

域5:过程

13项研究讨论了参与的概念，这些研究承认，有效实施行为改变干预措施以促进合理使用抗生素需要包括医生、临床医生、护士和药剂师在内的多学科医疗人员团队的参与和合作[44，48，54，56，57，66，70，72，73，75，79，82，87］．在八项研究中，任命一名专门的协调人(通常是一名药剂师或一名传染病专家)协调抗菌素管理活动(如查房、审核抗生素处方行为和支持干预管理)是一种推手[36，47，52，55，61，70，74，83］．

五项研究承认，使用稳健方法定期监测和评价干预措施有助于执行者发现差距和需要改进的领域[52，56，76，83，87］．但是，在没有监测和评价的常规数据的情况下，很难做到这一点。研究人员和实施者还关注用于评估行为改变干预措施有效性的结果指标的有效性[42，44，69，79，85］．

构造关系

我们发现，影响行为改变干预措施实施的几个因素是相互关联的，如图所示。2．例如，缺乏提供抗生素耐药性模式(结构特征)数据的实验室能力阻碍了针对具体情况的抗生素使用指南的制定，这通常被报道为asp(证据强度和质量)中的一个挑战[39，42，43］．缺乏用于审计处方行为和抗生素使用(结构特征)的数据管理系统，导致监测和评估行为改变干预措施(反映和评估)的能力不足[42，69，79］．另一个例子是，让负责政策制定或项目决策的当地利益相关者参与进来(领导参与)，有助于将干预措施纳入日常实践(适应性)，与当地优先事项相一致，并更好地融入组织文化(文化)[37，38，39，40］．它还有助于建立利益攸关方(干预来源)的所有权和买进，并促进政策的扩大[36，37，38，39，41，88］．良好的沟通(网络和沟通)通常可促进与利益攸关方以及干预参与者之间的接触[37，43，47，50，81］．此外，研究报告称，患者有时会向医生施压，要求医生开抗生素(患者的需求和资源)，这可能导致处方者改变处方行为的动机较低(其他个人属性)[60，62，65，81］．

通过使用一个全面的实施科学框架，我们的综述系统地综世界杯2022赛程表比分合了实施行为改变干预措施的障碍和促进因素，这些干预措施旨在跨CFIR框架的五个领域改善低收入和中等收入国家的适当抗生素使用。最常报告的影响执行的因素是在内部设置领域，特别是与进行干预的组织的可用资源和结构特点有关。与外部政策环境(外部设定领域)和目标人群的个人特征相关的障碍以及与干预特征和过程相关的促进因素也很常见。此外，我们确定了结构之间和跨域的关系，这显示了在实现过程中发挥作用的复杂影响。虽然我们的审查包括针对处方者和使用者的干预措施，但我们发现，这些干预措施大多数是针对在第三级卫生机构执业的处方者设计的。

外部政策环境，特别是关于抗生素使用的国家举措和准则的存在，通常被记录为影响对处方者实施抗菌药物管理干预措施。为应对抗微生物药物耐药性制定政策优先事项或发起国家倡议将创造一个支持性的政策环境，这种环境往往能促进高级别利益攸关方的参与，并促使用于产生最佳效果的行动的资源分配[89，90］．这方面的缺乏往往导致可持续的财政、人力和技术资源短缺——这是我们的审查和其他类似审查中报告最多的在低收入和中等收入国家实施卫生干预措施的实施障碍[91，92］．自2015年196个会员国批准世卫组织抗微生物药物耐药性GAP以来，大多数国家都发布了国家行动计划。然而，很少有国家制定了这些行动计划，以反映GAP的目标，并制定了行动计划和监测安排，确定资金来源并得到实施的国家就更少了[93］．许多国家缺乏政治动力，导致了国内资源投资不足和抗微生物药物治疗的分散战略，这种战略往往由捐助者驱动的项目主导[94］．国际捐助者长期以来一直通过提供资金和技术支持，支持解决低收入和中等收入国家抗生素耐药性问题的努力。然而，来自国际捐助者的投资往往是短期的和基于项目的，而且很大一部分国际投资一直专注于医药解决方案[95，96］．此外，鉴于全球卫生领域有许多其他相互竞争的政策优先事项，国际上对抗微生物药耐药性的关注也在不断演变[97］．尽管抗微生物药物耐药性是一个持续和加速的问题，但自2017年以来，全球关注(以报告数量和国际供资衡量)有所下降，由于COVID-19大流行的需求，兴趣进一步减弱，资源转移[97，98］．

此外，我们发现行为改变干预措施的实施经常受到实施干预措施的组织中基础设施限制的阻碍。与之前对低收入和中等收入国家asp的审查一致，我们的发现显示，在低收入和中等收入国家的卫生设施中，普遍缺乏实验室和诊断工具、耐药性和抗生素使用的监测以及可靠的抗生素供应[27］．因此，在没有AMR模式的准确信息的情况下，很难制定针对具体情况的抗生素使用方案和指南，这在审查的研究中被认为是制定高质量干预措施的障碍。正确识别病原体和易感性是循证临床实践的基础，但在没有提供这一基本信息的基础设施的情况下，处方者不得不依靠他们的经验来做出临床决策，即使指南和协议建议不这样做。此外，在高收入国家和低收入国家，获得有效非专利抗生素的挑战都很突出。由于经济原因，如注册成本高和投资回报率低，这些抗生素往往只在少数国家的市场上出售[99］．因此，处方者往往不得不选择不太理想但广谱的抗生素，这可能导致耐药性的选择[One hundred.，101］．

在干预特征和内部设置领域中确定的常见实施障碍和促进因素表明，将行为改变干预措施(由当地利益攸关方基于可靠的和特定于环境的证据开发)情境化，以解决当地的需求和优先事项，符合常规实践，并使用文化敏感的方法交付，是成功实施行为改变干预措施的关键。我们的审查强调了以参与式的方式让当地利益攸关方参与进来的重要性。由于一些应对抗生素耐药性的干预措施在高收入国家得到了开发并被证明是有效的，因此在审查的研究中，研究人员聘请了当地领导(如规划决策者和管理人员)，不仅是为了在实施过程中促进利益攸关方的认同，也是为了将干预措施置于情境中。这与先前的实施研究一致，即让负责制定方案或政策决策的当地利益攸关方参与制定、调整、实施和评估这些干预措施，已被广泛用于建立地方自主权，并提高其他卫生干预措施的文化敏感性、可接受性和可行性[102］．我们的研究结果也支持了以前的研究，即嵌入卫生设施现有组织基础设施中的抗菌药物管理干预措施将是可持续的，而且更有可能扩大规模[88，103］．在实践中，研究人员通常在实施过程中与利益相关者保持良好的沟通，例如定期举行会议，更新进展，或进行访谈或工作坊，了解他们的兴趣和需求。经检讨的研究和有关实施研究的现有文献也普遍采用参与式方法，使利益攸关方参与共同决策。[50，59，82，104，105］．除了决策者，我们发现，让目标人群参与行为改变干预措施的开发有助于确定参与者的需求和关注，提高他们对干预措施的认识和知识，并确保开发的工具和协议是用户友好的，可以纳入日常实践，从而解决审查研究中确定的实施挑战。

我们发现，在解决低收入和中等收入国家不适当使用抗生素的当前实践中存在差距。与其他评论一致，我们发现大多数干预措施针对的是在三级医院执业的处方医生，而缺乏关注用户和更广泛社区的干预措施[23，24，26］．然而，aspp的参与者报告说，如果患者拒绝开抗生素，他们会受到患者的压力，或担心患者的投诉[60，78，84］．也有充分记录表明，患者可以从社区来源获得抗生素，如初级卫生保健诊所或非正式销售者[48，49，106］．因此，通过行为改变干预措施应对抗生素耐药性应包括供应方和需求方。

对政策和实践的影响和建议

通过从实施科学的角度概述实施障碍和促进因素，我们的综述表明，促进成功实施行为改变干预措施以改善低收入和中等收入国家的抗生素使用，需要一种全面的方法来解决背世界杯2022赛程表比分景、组织和过程导向的挑战。因此，我们对政策和实践提出以下建议，因为这些是需要解决的领域，以便能够有效实施低收入和中等收入国家抗生素提供者和用户未来的行为改变干预措施(表5)．

首先，为确保可持续努力解决低收入和中等收入国家的抗生素耐药性问题，需要增加国内资源投资。随着国际上对抗生素耐药性的资助和关注减少，特别是在COVID-19大流行期间，加强对应对抗生素耐药性的高级别政治承诺，并在政策层面优先考虑这一问题，是动员国内资源支持地方干预措施和规划的先决决定因素，如加强诊断和监测基础设施，培训医务和实验室人员，以及升级病例管理技术。它还将促进跨广泛部门的合作，并促进制定和实施更可持续的抗微生物药物治疗战略。

第二，至关重要的是要改善实施抗菌药物管理活动的卫生设施的基础设施，例如建立实验室、加强监测和确保有效抗生素的供应。这将加强证据基础，为制定针对具体情况的抗生素使用指南提供信息，并创造一种环境，允许处方者按照指南或培训中的指示实施预期的处方行为。

最后，可以通过参与式的方式让当地利益攸关方参与进来，将行为改变干预措施纳入背景，以促进抗生素的适当使用。具体来说，研究人员和规划实施人员可以让当地领导和决策者以及目标人群参与干预措施的开发、调整、实施和评估，以便这些干预措施解决当地的需求和优先事项，符合常规实践，并使用文化敏感的方法实施。

优势和局限性

据我们所知，这篇综述首次概述了实施旨在促进低收入和中等收入国家合理使用抗生素的行为改变干预措施的障碍和促进因素。我们的审查采用了严格的方法，并以实施研究视角开发的框架为指导，这使我们能够全面和系统地解决研究问题。我们还深入了解了普遍报告的实施障碍和促进因素之间的相互关系，以及导致低收入和中等收入国家实施挑战的潜在因素。我们的审查建议采取综合办法应对低收入和中等收入国家抗微生物药物耐药性遏制工作中的挑战，并呼吁高级别决策者作出承诺并立即采取行动。研究结果也有助于研究人员和实施人员在制定类似干预措施时直接评估环境造成的障碍，并鼓励在未来的研究中监测这些障碍和促进因素。

然而，它有以下局限性。首先，我们的综述不包括灰色文献或非中英文文章;因此，我们可能会错过相关的研究。其次，我们综合了普遍报道的实施障碍和促进因素，根据审查的研究中提到的频率，但没有得出它们的相对重要性的结论，因为我们承认这些因素的相对重要性取决于环境。第三，我们意识到，许多纳入的研究并不是专门为审查执行障碍和促进因素而设计的。虽然我们的目标是提取研究人员的实施障碍和促进因素，如纳入标准中所述，但回顾的研究有时未能区分实际经验和推测。我们承认，作者对潜在实施障碍和促进因素的推测并不总是真实的。最后，尽管报告了质量评估，我们没有排除基于质量的研究，以确保我们对该主题的总结的全面性。此外，所有研究在综合中被平等对待，没有根据研究质量给予不适当的权重。

在CFIR框架的指导下，我们从实施科学的角度概述了实施行为改变干预措施以促进低收入和中等收入国家合理使用抗生素的障碍和促进因素。世界杯2022赛程表比分我们的研究结果表明，促进实施干预措施以改善抗生素的合理使用，需要在政策、组织和实施层面作出全面努力，应对挑战。加强政治承诺并在政策层面优先考虑抗药药物，将有助于调动国内资源防治抗药药物，并促进制定抗药药物的可持续战略。在组织层面，需要改善实施抗菌素管理活动的卫生设施的基础设施，以加强制定针对具体情况的抗生素使用指南的证据基础，并创造一种环境，使处方者能够实施适当的处方。让当地利益攸关方参与进来是一项有用的战略，可在整个实施过程中提高他们的买入率，并有助于将干预措施置于情境中。

在这项研究中产生或分析的所有数据都包含在这篇发表的文章[及其补充信息文件]中。

AMR:

抗菌素耐药性

asp:

抗菌药物管理程序

CFIR:

实施研究综合框架

差距:

全球行动计划

中低收入国家的要求:

中低收入国家

人:

世界卫生组织

我们要感谢多伦多大学的图书馆馆长luci，她为我们的搜索策略的发展提供了建议和支持。

这项研究没有得到任何资助。

作者和联系

1. 加拿大多伦多大学达拉拉纳公共卫生学院

   吴诗诗，魏晓林

2. 以色列贝尔谢瓦内盖夫本古里安大学临床生物化学和药理学健康科学系

   伊莱亚斯Tannous

3. 以色列哈德拉希勒尔·亚菲医疗中心药房服务

   伊莱亚斯Tannous

4. 加拿大多伦多大学达拉拉纳公共卫生学院卫生政策、管理和评价研究所

   维多利亚·霍尔丹，Moriah E. Ellen和魏晓琳

5. 以色列贝尔谢瓦内盖夫本-古里安大学吉尔福德·格雷泽商业和管理学院和健康科学系卫生政策和管理系

   玛利亚·e·艾伦

贡献

SW和XW构思和设计了该研究。XW和ME严格审查并修订了审查方案。SW、VH和ET在XW和ME的输入和支持下收集和分析数据。SW起草了手稿。ET、VH、ME和XW对手稿进行了严格的审查和修改，批准了最终版本。

相应的作者

对应到小林魏．

伦理批准和同意参与

不适用。

同意出版

不适用。

相互竞争的利益

作者声明他们没有竞争利益。

出版商的注意

2022年世界足球赛事施普林格自然对出版的地图和机构附属的管辖权要求保持中立。

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