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群集SMART的主要目标结果是开发一个学校级别的、适应性的实施策略,以支持密歇根高中的CBT交付

摘要

背景

学校越来越多地向学生提供心理健康服务,但往往缺乏实施战略,以支持基于学校(和学校专业[SP])的循证实践。考虑到各学校在实施障碍上的巨大异质性,发展自适应实现策略该指南将指导向哪些学校提供何种实施策略,以及何时可能需要支持扩大规模。

方法

在整个密歇根的高中进行了一项聚类、顺序、多任务随机试验(SMART),为支持sp提供的认知行为治疗(CBT)的学校级适应性实施策略的开发提供信息。首先向所有学校提供由复制有效项目(REP)告知的实施支持,然后随机添加或不添加当面指导(第一阶段)。8周后,根据sp报告的CBT向学生提供的频率和/或报告的障碍,评估学校的反应。响应学校继续执行第一阶段实施战略。反应较慢的学校(未向≥10名学生提供≥3个CBT组件或识别出2个组织障碍)被重新随机化,在当前支持中添加或不添加促进(第二阶段)。主要目的假设是,接受REP + Coaching + Facilitation适应性实施策略的学校的SPs比只接受REP的学校的SPs提供更多的CBT课程。次要目标比较了CBT会话的四种实施策略(辅导vs无辅导×促进vs无促进),包括按类型(小组、简短和完整的个人)。分析使用了为聚类smart开发的边际加权最小二乘方法。

结果

SPs (n= 169), 94所高中参与了这项研究。N= 83所学校(88%)在第一阶段后反应较慢。与首要目标假设相反,没有证据表明在REP + Coaching + Facilitation和单独的REP之间进行的CBT会话有显著差异(111.4 vs. 121.1 CBT会话的平均总次数;p= 0.63)。在二次分析中,提供REP +促进的适应性策略产生了最高的CBT平均交付(154.1次),而提供REP +指导的非适应性策略最低(94.5次)。

结论

就平均sp报告的CBT交付而言,最有效的策略是适应性实施策略,即(i)从REP开始,(ii)增加对响应速度较慢的学校(sp发现组织障碍或难以交付CBT的学校)的促进,以及(iii)对响应学校保持采用REP的过程。

试验注册

ClinicalTrials.gov,NCT035413172018年5月30日。

同行评审报告

背景

抑郁和焦虑障碍分别影响约15%和30%的学龄青年[1],并且正在增加。一些循证实践(ebp),包括认知行为疗法(CBT),可以改善青少年的临床结果[23.456],但护理障碍限制了获得护理的机会,不到五分之一的青少年接受任何形式的循证护理[7].障碍包括成本、污名化和行为卫生保健提供者数量有限,特别是在农村社区[8910111213].半数以上的精神障碍始于学龄时期[14].如果不加以治疗,这些疾病会损害发展和学习成绩,并导致不良的身心健康结果,包括自杀、自残和药物滥用[215161718付出巨大的社会及经济代价[21519].

鉴于社区护理的障碍,学校越来越多地充当事实上的精神卫生保健服务的提供者。学校为克服治疗障碍提供了低污名、方便和可持续的环境。青年在学校里呆了很长时间,大多数人每天都能接触到学校专业人员(SPs;能在熟悉的环境中为家庭提供心理健康和药物使用支持的社会工作者、咨询师、心理学家)[1920.21].与社区环境相比,学生也更愿意在学校获得心理健康服务[1112].2012年至2015年期间,在接受心理健康服务的学生中,近60%报告说在学校接受了一些心理健康服务,近40%报告说只在学校接受服务[22].只在学校接受护理的学生不成比例地是低收入、代表性不足的少数族裔和/或享受公共保险的学生[22].

然而,学校在提供有效的精神卫生保健方面也面临着自身的障碍。心理服务人员很少有机会获得心理健康ebp方面的培训,如CBT,或可持续地提供ebp所需的支持[23,并对自己实施CBT等治疗的能力缺乏信心[242526].组织上的障碍,包括对学习时间的竞争要求、缺乏(或难以获得)空间或其他学校资源,以及缺乏学校或地区行政人员的支持[27],也会阻碍SP在学校提供CBT或其他ebp的能力。

实施策略-或基于理论的技术“用于增强[EBP]的采用、实施或可持续性”[2829-具有改善ebp的SP交付的潜力,如学校的CBT。复制有效计划(REP)、指导和促进是三个有前途的学校层面实施策略,有潜力减少sp实施CBT的障碍。下文详细介绍的REP是一种负担相对较低、成本低、易于扩展的策略,它将EBP培训与按需技术援助(TA)相结合,根据当地用户(如学校)的需要定制EBP [30.31].REP解决了基于学校的EBP提供的基本障碍,并已被证明可以提高不同社区组织和卫生系统在社区环境中对社会心理EBP的接受程度[3132333435].然而,对于需要大量技能培训或组织障碍很大的学校来说,REP的低强度可能是不够的[3536].因此,一些学校可能会要求增加REP,以提供更密集的支持。对于与技能相关的障碍,教练模式通过技能建模、实践和反馈为卫生服务人员提供更密集的培训后支持,显示出促进EBP交付的希望[24263738].针对组织障碍,基于卫生服务研究实施综合促进行动(i-PARIHS)的促进措施[39]框架为学校提供战略思考和EBP实施方面的专家持续咨询,以获得行政支持,解决后勤挑战,并建立社区支持。在一些基于社区的集群随机试验中,促进已被证明可改善精神健康EBP的吸收[30.34404142434445]及高成本效益[4647].

鉴于各学校在推行计划方面的障碍有很大差异[48以及不同的学校如何应对不同的策略组合,有必要开发和评估有效的策略自适应实现策略495051].适应性实施策略是一系列决策规则,用于指导实现者选择实施策略的组合(例如,REP, Coaching, Facilitation),以及何时提供,包括对学校不断变化的需求的考虑。一个高强度自适应实现策略的例子如图所示。1

图1
图1

高强度自适应实现策略的示例

然而,目前还没有研究评估这种适应性实施策略对改善学校CBT实施的有效性。也许更根本的是,没有研究来告知(i)开始采用REP vs. REP +教练的有效性,(ii)在对REP或REP +教练反应较慢的学校中增加促进vs.不增加的有效性,或(iii)在做决定时是否应该考虑额外的学校因素,例如,从REP vs. REP +教练开始,或在反应较慢的学校中增加促进vs.不增加。

当前的研究(R01MH114203)——基于学校的CBT (ASIC)适应性实施研究[51] -采用聚类、顺序、多分配随机试验(SMART) [52],为制定学校层面的适应性实施策略提供参考,以采用和扩大CBT的SP实施。ASIC是与TRAILS(将研究转化为行动,改善学生生活)合作进行的[26该项目旨在在密歇根州的高中实施CBT。

本文报告了ASIC的主要研究目标的结果,这是评估自适应实现策略的有效性如图所示。1而不是单独提供REP(没有适应性,没有指导,没有促进)。主要的结果是总数在18个月的研究期间,由心理医生向学生提供认知行为治疗课程。次要结果是指由类型的会话:团体vs.个人简短vs.个人完整。我们假设,与单独的REP相比,图中的自适应实现策略。1平均而言,在18个月的时间里,会导致CBT治疗的总次数更高。

我们还介绍了ASIC内嵌入的其他两项实施策略的结果:从一开始对所有学校实施REP +辅导(非适应性,无促进),以及对响应速度较慢的学校加强的REP,以及对响应速度较慢的学校持续的REP (REP +促进;自适应,没有教练)。

方法

参与者和资格

有资格的密歇根高中的SPs被招募参与研究。

符合以下条件的学校有资格参加ASIC:

  1. 1)

    服务于密歇根学区的高中学生(9-12年级),之前没有参加过基于学校的CBT实施计划

  2. 2)

    在2小时车程内,是否有一名经过TRAILS培训的心理健康专业人员能够担任实施研究的教练之一

  3. 3)

    是否至少有一名合格SP同意在研究期间参与研究评估

  4. 4)

    是否有最低限度的足够资源,包括提供CBT的空间,以允许在学校场地提供个人和/或群体心理健康支持服务,但不在一般课堂环境中

合格的SPs是:

  1. 1.

    在一所合格的密歇根高中工作

  2. 2.

    有临床学校社会工作、咨询、心理学或类似领域的背景,能够定期与学生见面,在一般课堂环境之外提供心理健康支持服务

  3. 3.

    能够阅读和理解英语,理解研究评估,并给予知情同意

  4. 4.

    完成1天的CBT教学训练

学校的招生工作是先与学校的专业服务人员联系,然后再与学校行政人员联系。具体来说,一旦SPs确认了兴趣和资格,就要求校长或其他高级学校管理人员提供有关esps的全建筑社会人口统计和领导优先事项的数据。虽然有时SPs可能在多所学校工作,但在本研究中,所有SPs仅与一所asic注册学校有关。

实施循证项目:认知行为疗法(CBT)

本研究的重点是鼓励对抑郁和/或焦虑的学生实施CBT的SP疗法。基于其强大的证据基础,我们选择了模块化CBT,其中各个CBT组件可以根据学生的需求灵活和响应地交付[5354].与常规治疗相比,模块化认知行为治疗可减少抑郁和焦虑症状[5455565758],包括学龄青年[5759以及不同种族或民族的人[956].此外,在学校环境中实施CBT已经证明了有效性[606162].CBT的组成部分包括心理教育、放松、正念、认知重组、行为激活和暴露,并基于已建立的循证干预协议进行定义[6364]和已建立的“蒸馏”模型[65].

实现者:TRAILS程序

TRAILS(不是研究人员)协调并交付所有实施策略。具体而言,TRAILS提供了面对面的、说教式的CBT培训和REP TA;招聘和培训所有教练[2666];招聘和培训促进者;提供第一阶段培训;监测学校的改善情况(例如,在第一阶段结束时确定响应者状态);并交付第二阶段战略(包括促进)。

聚类、顺序随机试验设计

ASIC使用四相集束SMART [52(图。2).该研究横跨两个学年的四个阶段(每个阶段9-13周)。完整的ASIC研究细节——包括基本原理、分层随机化、预先指定的主要结果和样本量计算——可在其他地方找到[51].

图2
图2

全ASIC试验设计

试车阶段(pre-randomization)

预随机化、磨合阶段始于2018年10月。所有学校都可获得长达3个月的REP。向卫生服务提供者提供了关于登记使用研究数据收集仪表板的信息(见下文)。在第一次随机分组前两周(2019年1月中旬),作为REP的一部分,TRAILS为sp提供了为期1天的CBT教学培训。

第一阶段

大约在培训后2周(2019年1月下旬),学校被随机分配,以相等的概率通过教练或不增加REP,标志着第一阶段的开始。

阶段2a和2b

2019年4月初,在第一次随机化8周后,被trail确定为“反应较慢的学校”(定义如下)的学校以相等的概率重新随机化,以增强或不增强促进作用。第二阶段跨越两个学期,被暑假隔开。我们将这些阶段称为2a(2019年春季学期的剩余部分)和2b(2019年秋季学期)。

第三阶段

2019年秋季学期结束时(2019年12月),指导和促进被终止,所有学校完成了研究,只获得REP支持。数据收集持续到2020年4月中旬。

实现策略

复制有效项目

所有学校均获提供REP [32].基于Rogers扩散模型的REP [67]和社会学习理论[68],是一种低强度的策略,旨在通过开发适合特定实施环境的定制干预材料、教学培训和提供低水平助教来提高EBP的吸收。在ASIC之前,TRAILS开发了定制的CBT材料,旨在解决抑郁和焦虑的常见症状,为健康服务提供者的学校授课量身定制。所有资料均已透过本署网站(http://www.trailstowellness.org).材料包括sp可用于识别适合CBT的学生的标准化筛选工具、CBT组件概述、向单个学生或群体提供CBT的会话议程、教授学生CBT的谈话要点、CBT讲义、工作表和学生使用的资源。支持SP交付的TA由CBT认证的博士级临床心理学家提供,包括每月的trail资源信息通讯,每月的TA选择电话,以及通过电话或电子邮件获得所需支持的联系信息。

REP还包括一天的面对面的教学培训。TRAILS的临床医生(博士和lmsws级别的从业者)在密歇根州的多个地点提供了培训。培训内容包括学生筛选和识别、CBT的核心组成部分和理论基础。培训策略包括教学指导、视频和现场演示、带有反馈的角色扮演和促进小组讨论。

反应快的学校和反应慢的学校

REP包括一项监测策略,在第一阶段结束时,TRAILS通过对所有SPs (补充附录A).学校级别的响应者/慢响应者状态的确定是为了做出是否提供促进的明确目的。(回想一下,促进是一种学校层面的策略,旨在影响学校层面的过程和障碍。)如果有任何SPs报告没有向≥10名学生提供≥3个CBT组件,则学校被归类为“反应较慢”的学校如果SPs报告CBT交付的平均障碍为>2。因此,反应较慢的学校包括(i)任何服务提供商难以提供CBT的学校和(ii)服务提供商正在提供CBT,但认可可能阻碍长期交付或可持续性的障碍的学校。最后(iii)任何SPs未能完成监测评估的学校也被认为是反应较慢的学校。

响应者/响应慢者的定义基于非asic SPs的试点数据,这些数据发现,SPs倾向于报告无障碍或3+障碍,而那些报告障碍的实施预后较差,无法获得旨在解决这些障碍的策略(如促进)。从这些试点数据来看,被确定为“响应者”的学校被认为不需要“促进”;学校被认为是“反应慢”的学校潜在的受益于便利。

训练

在ASIC之前,trail在20多所密歇根高中中使用的教练实施策略[26],源自基于学校的积极行为干预与支持(PBIS)个人发展辅导模型[69].一个全面的、可操作的教练协议指导TRAILS coach支持SP学习和CBT交付。此外,教练应参加约12次SP实施的CBT学生小组会议,在此期间,教练将观察SP实施CBT的情况,并提供反馈[7071],并在适当情况下,为使用CBT组件以提高SP能力建立模型[697273747576].每所学校都被指派一名教练,安排每周的教练访问,为期至少一个学期。TRAILS随后对所有服务提供者进行简短、客观的CBT能力评估;教练完成了分配给他们的SPs的标准化评级。学校要么提供第二学期的当面辅导(当服务人员表现出能力差距时),要么提供逐步降低的辅导版本(当服务人员表现出足够的能力时)。教练被要求完成每周日志,记录与指定的sp的互动和具体教练技术的使用情况。

教练由TRAILS招募和培训。教练通常是有执照的社区心理健康(CMH)提供者(例如,有执照的临床社会工作者),从事儿童或家庭治疗的工作,并通过专业网络或与CMH临床主任的联系招聘。为了有资格担任ASIC的教练,教练必须完成CBT和正念方面的初步教学培训,与TRAILS的临床医生进行15周的一对一咨询,以及以TRAILS教练协议为重点的第二次教学培训[66].

便利化

促进工作基于i-PARIHS架构[77],旨在通过提高SP自我效能来改善CBT的实施[78通过减少组织上(即学校一级)的障碍。被分配到“促进计划”的学校的所有专业服务人员,均有机会与“促进计划”定期通话,为期最长可达24周(第二阶段期间)。根据先前的研究[34404179],通过支持服务提供商发展战略思维、领导技能和通过五步流程改善CBT实施的障碍,协调员解决了CBT实施的地方障碍。这一过程包括帮助服务提供商制定可衡量的目标,将服务提供商的优势和CBT交付与现有学校和管理者的价值观和优先事项相一致,为克服CBT交付的当地障碍提供指导,与管理者和其他关键利益相关方进行接触,并就CBT交付的附加价值进行沟通和营销(见表)1)[3441778081].为鼓励已接受辅导的学校积极配合,辅导员可鼓励青少年及青少年讨论认知行为治疗技能发展的问题,及/或与导师讨论改善沟通的策略。

表1五步促进过程

由一位在CBT交付、策略思考和学校心理健康交付方面具有专业知识的博士级临床心理学家提供指导。促进者透过“促进团队行为健康质素提升研究计划”接受促进训练[82].

主要和次要的目标和假设

该研究包括四种嵌入式实现策略(表2),其中两项是基于对第1阶段策略的反应而进行的适应性研究[495051].主要目的是测试最不密集的策略——单独的rep——与图中的自适应实现策略是否一致。1-REP +辅导+促进-结果是CBT平均总交付量的差异(表中阴影行)2).我们假设,平均而言,REP +指导+促进会比单独的REP带来更大的CBT传递。

表2四种嵌入式实现策略

作为次要目标,我们提出了所有其他主要结果和次要结果的两两比较结果。对于所有结果,我们假设这四种策略将按CBT平均交付量从大到小的顺序排列如下:

  • REP +辅导+促进> REP +辅导= REP +促进>单独的REP。

研究措施

季度调查

SPs完成了基线和季度研究调查,包括人口统计、专业资格和职责、之前接受的CBT培训和接触、CBT知识和对交付的舒适度,以及交付的障碍。每完成一项调查,服务提供者可获10元。SP人口统计报告补充附录B

结果:CBT交付

主要结果是由心理服务提供者提供的自我报告的CBT会话的总数(以下:CBT交付).研究人员要求SPs每周通过专门用于研究目的的安全仪表板自我报告其CBT交付情况(图1)。3.).每周报告包括小组会议的次数和交付的完整(≥15分钟)和简短(<15分钟)个人会议。为了减少负担,sp还提供了有形的每周跟踪记事本,并可以输入仪表板数据,可追溯4周。服务提供者每提供一周报告可获得$3的报酬,并鼓励他们报告,即使/当他们没有提供CBT。

图3
图3

在ASIC仪表板上报告个人和组CBT

主要结果是CBT会话交付的总数量(组+简短个人+完整个人),三个次要指标是CBT交付的总类型:组、完整和简短。每周CBT交付数据收集在第一至第三阶段进行,暑假或已知的学校假期(如寒假)期间除外。

COVID-19对研究数据收集的影响

数据收集计划截止到2020年4月中旬(共60周)。然而,由于COVID-19大流行,密歇根州从2020年3月16日(研究数据收集的第56周)开始关闭了全州的学校[8384].因此,分析包括了第55周的数据。

分析

为了分析数据,我们使用了一种边缘加权最小二乘方法的泛化,该方法是专门开发的,以确保对集群SMART中嵌入的实现策略的比较的无偏估计。该方法是[52]以适应重复测量结果(按阶段的CBT交付总量)。

研究样本

根据意向治疗原则,所有n =总共169个SPsN =在第一阶段随机抽取的94所学校被纳入所有分析。

建模和估计

同样的建模和估计策略被用于主要结果(平均总CBT传递)和三个次要结果(按类型平均总CBT传递)。

在每个阶段(1、2a、2b和3),CBT交付结果适合一个单独的回归模型,如下:第1阶段回归包括第1阶段策略的拦截和对比编码(+1/−1)指标。阶段2a、2b和3个回归模型包括拦截、阶段1策略的对比编码指标、阶段2策略的对比编码指标以及阶段1和阶段2策略之间的相互作用。所有模型包括以下预先指定的、学校级别的基线协变量:学校规模(500名或≤500名学生)、学校位置(农村或城市)、接受免费/减少午餐计划的学生比例(≥50%或<50%)、随机化前CBT交付(有vs无)、以及学校聚集的SP教育和工作任期。

阶段1的结果不会受到未来(即阶段2)提供的策略的影响,而阶段2a、2b和3的结果会受到阶段1和阶段2提供的策略的顺序的影响;拟合回归模型反映了SMART的这一特征[85].

第一阶段回归模型采用标准最小二乘估计。采用加权和复制的广义估计方程对阶段2a、2b和3的回归模型进行估计[52].当反应较慢的学校被随机两次,概率为1/2时,他们有1/4的机会遵循指定的策略序列,而反应较慢的学校,随机一次,概率为1/2,有1/2的机会遵循指定的策略序列。权重被用来解释这一已知的反应较慢的学校的代表性不足。具体来说,响应速度较慢的学校的SPs数据被分配为4权重,而响应速度较慢的学校的SPs数据被分配为2权重。此外,由于每一组响应学校都符合两种策略(即单元A中的学校一致采用REP only和REP + Facilitation,单元D中的学校一致采用REP + Coaching和REP + Coaching + Facilitation;见表2),这些学校的数据被使用了两次(即复制),以便更有效地比较四种策略。有关详情,请参阅[52].

所有模型都使用bootstrap标准误差(基于1000个样本)来解释(i)学校内SPs的聚类,(ii)每个SP的多次观察,(iii)未知权重分布中的抽样变化,以及(iv)复制。

拟合回归模型用于计算四种策略下每个阶段CBT平均交付的估计值。为了方便使用单数字总结的策略比较,对于四种策略中的每一种,对特定阶段的平均值进行相加,以计算“CBT的平均总交付量”。由于阶段在长度上略有不同,在二次分析中,我们还通过将每个阶段的平均交付除以阶段周数来计算每个阶段的平均周交付(结果在补充附录C).

主要目的比较

ASIC的主要目的是检验原假设,即在强度最小的策略(单独rep)和自适应实施策略之间,CBT的平均总交付量(主要结果)没有差异。1-REP +教练+引导。一个Wald检验,计算为两两比较除以估计的标准误差,被用来检验这个零假设。

二级目标比较

对于每种结果,对平均CBT总疗程的所有两两比较(以及相关的95%置信区间)进行了估计,以更好地理解四种策略之间的比较。

影响的大小

为加强临床解释,效应量[86]计算每个两两的差异。用两两比较除以CBT平均总交付量的标准差估计来计算效应量。0.2、0.5和0.8的效应量分别被视为小、中等和大[86].

缺失的数据

采用多重归责法来替换结果和其他测量中缺失的值[87].产生了40个数据集。以下报告的所有估计值、标准误差和假设检验均使用标准规则计算[8889],以结合对40个估算数据集进行的相同分析的结果。所有的回归模型都拟合了和不拟合了乘法计算数据,结果没有实质性的变化(详情见补充附录D).

结果

参与者和基线数据

密西根州的学校(N= 312人)N= 115 (n= 227个sp)同意参与。169个SPsN= 94所学校完成了培训并被随机分配。最常见的SP角色(n= 169)为学校辅导员(59%)及社工(23%);其他角色(18%)包括学校心理学家、行为干预专家和特殊教育教师。sp的平均任职时间为8年(标准差(SD) = 7.7), 153人(90.5%)报告有研究生学历。百分之二十一(n= 35)专门或主要为接受特殊教育的学生服务;其余的为普通教育或两者兼具的学生服务。百分之九十二(n= 156人)报告见学生进行个别咨询,58人(34%)报告召集学生小组。57名sp(34%)报告之前接受过CBT的正式培训(例如研究生课程的讲座),77名sp(46%)接受过非正式培训(例如简短陈述、自我引导阅读)(补充附录B).百分之六十一(n= 104)的学校中,至少有一名警司报告在训练前阶段实施了CBT。

数字4显示了N=密歇根州94所ASIC学校。56%来自农村;学校平均规模为869名学生(SD = 600),其中44% (SD = 18)有资格享受免费/折扣午餐。大多数学校要么1 (N= 38;40%)或2 (N= 37;39%)参与SPs。

图4
图4

在ASIC注册的密歇根高中地图。注意:N= 94所学校参与。地图上的学校位置是由学校网站上列出的学校地址确定的

分配和接收的策略

在第一阶段,学校被随机分配到辅导组(n= 88个SPsN= 47所学校)vs.没有培训(n= 81个SPsN= 47学校;表格3.).N=有33所(70%)被分配给教练的学校被记录为曾经从事过教练。在第一阶段结束时,83所学校(88%,154所SPs)被认为反应较慢,并被重新随机化。N= 41所反应较慢的学校(n= 74个SPs)被重新随机化以增强促进作用(表4;无花果。5).N= 41所学校(100%)被记录为曾参与“促进”活动。向REP下的所有卫生保健服务人员提供技术援助;然而,参与程度极低,几乎没有SPs参加每月的选择加入电话,整个研究期间记录了总计270分钟的TA按需支持。

表3第1阶段随机化的学校级别特征(辅导vs.无辅导)(N= 94学校)
表4反应较慢的学校第二阶段随机化的学校级别特征(促进vs.无促进)(N= 83学校)

所有94所学校中至少有一名警司完成学业后仍在进修;然而,在2b阶段,有一个SP退出了研究。5).sp完成了7267份可能的CBT周报告中的4720份(65%),中位数为32周(四分位数范围:18-40)。

图5
图5

为ASIC研究-学校和学校专业人员的CONSORT图

主要结果:CBT平均总交付量

CBT交付在所有组中都有所增加:169名SPs中有154人(91%)报告在随机化后43周期间至少交付了一次CBT,在此期间SPs报告了20,517次CBT会话。根据策略,CBT的平均交付量从94.53次(REP +辅导)到154.06次(REP +促进)不等(表2)5).

表5 CBT平均交付(主要结果),按阶段和总

CBT平均总交付量的两两比较见表6.对于ASIC的主要目标,没有足够的证据来拒绝原假设,即单独REP和REP + Coaching + Facilitation自适应实施策略之间的CBT平均总交付没有差异(估计= 9.69;95% ci:−30.03,49.40;p值= 0.63)。与这一发现一致的是,估计的影响非常小(效应量= 0.08)。

表6 CBT总交付的两两比较(主要转归)

ASIC的次要目标比较估计的效果更大。被分配到REP +促进的学校的心理治疗师比被分配到REP +辅导的学校的心理治疗师平均多提供了59.53次CBT会话(95% CI: 11.53, 107.53;效应量= 0.49),比REP + Coaching + Facilitation多42.66次(95% CI:−10.13,95.45;效应量= 0.35)。分配给REP的学校的SPs比分配给REP +促进的学校的SPs提供的课程估计少32.97节(95% CI:−88.16,22.22;效应量=−0.27),但在分配REP + Coaching的学校中,比SPs多26.56次(95% CI:−10.75,63.87;效应量= 0.22)。使用效应量等于或低于0.1的绝对值表示不同策略之间无临床显著差异,见表7显示了实现策略的假设和估计顺序。

表7实施策略的假设和估计顺序

次要结果:按类型划分的CBT平均总交付量

按类型划分的CBT平均交付总量估计从16.81个小组会议(单独的REP)到81.60个个人简短会议(REP +促进)(表2)8).在所有策略中,CBT的平均总交付率最高的是个人简短会话(≥43%)和最低的团体会话(≤19%)。按类型两两比较CBT平均总交付量(表9)和按类型估计的策略顺序(表10)。

表8 CBT平均交付类型(次要结果)
表9平均CBT交付的两两比较,按类型(次要结果)
表10 CBT交付的实现策略的估计顺序,按类型划分

讨论

本研究比较了四种不同实施策略在sp报告的CBT会话交付总量上的差异。REP和REP + Coaching策略是非适应性的,在所有阶段向所有学校提供相同类型的支持;“恢复教育+促进”和“恢复教育+辅导+促进”的策略是适应性的,在第二阶段为反应较慢的学校增加了促进。关于我们的主要目标假设,我们没有发现REP和REP + Coaching + Facilitation之间CBT平均总交付量有差异的证据。在次要目标比较中,我们发现在四种策略中,适应性REP +促进策略的CBT平均交付量最高(每SP 154.1次),非适应性REP +指导策略的CBT平均交付量最低(每SP 94.5次)。然而,通过对CBT交付类型的检查,不同策略之间的大多数差异反映了短时间(≤15分钟)个人CBT会话报告的高与低。

利用学校和学校专业人员改善青少年心理健康

这篇手稿增加了越来越多的文献,支持SPs通过在学校提供心理健康ebp(如CBT)来帮助填补青少年获得心理卫生保健方面的空白。事实上,所有策略,包括低强度单独的REP策略,都显示了CBT的高接受水平,超过90%的参与的sp(即完成培训的sp)报告至少一次CBT交付(相对于CBT的使用率为35-40%的其他地方[90])。综合起来,sp在43周内提供了超过20,000次CBT会话。此外,正如我们的二次趋势分析所显示的(补充附录C),在所有策略下,CBT的交付在所有研究阶段保持一致或增加,包括在中断指导和/或促进后的维持阶段。

本研究也为像TRAILS这样的组织在学校提供适应性实施策略的可行性提供了支持。如前所述,TRAILS专门负责监测第一阶段后的响应状态,并酌情调整第二阶段的实施支持。

解释不同实现策略之间的差异

尽管先前的研究已提请注意提供密集实施支持的潜在缺点,特别是在资源较低的环境中[4091],但我们的团队惊讶地发现,对于CBT平均总交付量的主要结果,最密集的策略(REP +指导+促进)将优于最不密集的策略(REP),我们的假设没有得到支持。同样令人惊讶的是,REP +促进策略根据对阶段1的响应调整了阶段2的支持,在四个结果中的三个方面与非适应性REP +指导策略显著不同。然而,请注意,这些分析关注sp报告的CBT交付;未来的分析将检查其他结果,包括CBT保真度和学生心理健康结果的变化。然而,这些初步发现提出了几种可能的解释。

虽然未来的分析将更系统地审查机制,但我们假设,REP +促进的大部分好处是由于促进只提供给被确定为反应较慢的学校,即在公认的需求背景下。目标障碍的显著性和/或教练和促进策略的适当性也可能有所不同。心理治疗师可能担心教练参加学生认知行为治疗课程会危及学生的隐私或自信心,或者可能觉得他们不需要进一步的认知行为治疗技能发展。在其他推行试验中证明有效的便利措施[36409293],并为学校的特定需要提供量身定制的支持[809495]通过“捆绑”其他离散的实施策略[80949697],并通常解决更多的外部障碍,并与SP共同确定,从而不冒SP对学生隐私或寻求帮助的看法的担忧。此前的TRAILS培训研究并未报告此类担忧[26];然而,这些研究主要招募了有动机接受培训的SPs。相比之下,ASIC招募了一个更多样化的sp样本,这些sp有兴趣接受实施CBT的支持,但不一定是通过Coaching。

较低的SP参与也表明,相对于促进,辅导可能会导致SP更大的实际或感知负担。教练通常是在CBT小组的背景下提供的,这需要SPs识别和协调学生CBT小组,并将小组交付与教练访问相一致。由于SP和教练都要平衡许多时间承诺,这种协调可能会减少SP与教练的接触。促进也包括一些日程安排负担,但主要是通过电话完成的,也不依赖于学生CBT小组的协调。此外,促进工作的日程安排负担可能更容易为SPs所接受,因为它们意识到提供促进工作是基于对进一步支助的确认需要。

促进也由单一的促进者提供,以确保战略的一致性和准确性,而教练则由密歇根各地的42名现有提供者提供,他们受雇于他们所服务的学校附近的其他地方机构。虽然教练被要求通过TRAILS完成教练培训[66],所提供的教练质量可能存在差异,以及由于其他职责,教练对学校的承诺也可能存在差异。

限制

首先,我们的结果依赖于SP自我报告的CBT交付。自我报告的实施结果,如采用,达到,甚至保真度是常见的实施研究[98],尤其是在资源较少的环境中[4041],包括学校[99One hundred.].作为临床医生(如社会工作者、咨询师、心理学家),sp也习惯于记录精神健康服务,记录CBT交付的过程在各部门是相同的。然而,如果教练的反馈导致了对CBT的不同看法,那么分配给教练的SPs可能会报告更少的CBT会话,因为教练明确地关注于提高CBT知识和专业技能。然而,我们采取了积极的措施来防止这种情况发生,包括(i)在随机化之前向所有SPs清楚地解释我们如何定义(以及他们应该如何报告)基于研究目的的CBT交付,(ii)让SPs在随机化前的仅rep阶段“练习”报告CBT,以确保他们在提供任何额外支持(例如,指导、促进)之前的舒适度和一致性。sp报告CBT组件每周交付(图。3.),也可能受到保护,不被SPs报告任何关注心理健康的互动称为CBT最后,如前所述,每周CBT反应率在有教练和没有教练的研究组之间没有变化。

其次,可泛化性仅限于密歇根附近有TRAILS Coach的学校,但仍然包括城市、郊区和农村社区的不同群体。

未来的工作

未来的手稿将研究两个关键的次要结果的策略差异:CBT的保真度/成分交付和学生心理健康。我们还将研究辅导和(在反应较慢的学校中)促进的有效性审查,包括“反应较慢的学校”的不同定义,以决定如何最好地定制促进(vs.没有促进)。这些分析将有助于制定一套更全面、更适切的实施策略,透过将实施策略与已确定的障碍相匹配,以有效地扩大在学校推行的教育及认知行为教育[101]或短期实施结果[41].定性访谈和战略(如促进)跟踪数据还将用于调查有效性机制(如战略负担、需求、适应性),战略是否解决了预期障碍(如CBT知识、组织障碍),以及在COVID-19期间和之后sp提供的CBT的可持续性。

结论

随着COVID-19大流行继续揭示学校和心理服务提供者在学生心理健康方面的作用,关于哪些实施策略最有效地解决大规模提供CBT等ebp的障碍,问题很多。我们的研究结果表明,在研究的四种策略中,提高SP CBT平均交付量最有效的策略是一种两阶段的适应性实施策略(i)在第一阶段向所有学校提供REP(低强度、低成本的策略),在第二阶段(ii)为响应速度较慢的学校增加REP,并为响应速度较慢的学校继续提供REP。

数据和材料的可用性

本研究中使用和/或分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。

缩写

ASIC:

CBT的适应性校本实施

认知行为疗法:

认知行为疗法

不啻:

社区精神卫生

EBP:

循证实践

i-PARIHS:

卫生服务研究实施综合促进行动

PBIS:

积极行为干预和支持

QUERI:

质素提升研究计划

代表:

复制有效项目

智能:

顺序、多分配随机试验

SP:

学校的专业

路径:

将研究转化为行动,改善学生的生活

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下载参考

确认

不适用。

资金

这项工作得到了美国国家心理健康研究所(R01MH114203;UG3 HL154280)、国家药物滥用研究所(P50DA054039, R01DA039901)、教育科学研究所(R324B180003)和密歇根州。TRAILS由医疗保险和医疗补助服务中心通过密歇根卫生与公众服务部、密歇根健康捐赠基金、埃塞尔和詹姆斯·弗林基金会和其他密歇根基金会提供资金支持。

作者信息

作者和联系

作者

贡献

SNS为研究目标、方法和分析的构思做出了贡献,并起草了稿件。DA与AMK共同构思了研究目标,主导了研究设计和分析,主导了结果的解释,并为手稿的所有部分撰写、编辑和贡献了至关重要的知识内容。SC对方法和分析做出了贡献,起草了所有表格和图表,并对结果的解释做出了贡献。EK对方法的研究目标和概念做出了贡献,对结果的解释做出了贡献,并对“背景”和“讨论”部分贡献了关键内容。AR开发了“背景”部分,并为方法和讨论提供了关键内容。EB对结果的解释做出了贡献,并为“背景”和“讨论”部分提供了关键内容。AL进行了文献综述,为“背景”和“方法”部分编写了内容,并为讨论提供了关键内容。JLA贡献了概念发展,背景,设计改进和编辑的稿件。DE贡献了概念发展,研究目标和设计,和编辑的稿件。JAH贡献了概念发展,背景,研究目标和设计,和编辑的稿件。 KDF contributed to the study aims and design and contributed content to the “Background” and “Discussion” sections. CL contributed to the design of the work and contributed critical content to the methods and discussion. AMK conceived of the study aims and contributed to the design, acquisition, and interpretation of data, wrote and edited sections of the manuscript, and contributed critically important intellectual content.

作者(们)阅读并批准了最终稿。

相应的作者

对应到肖娜•n•史密斯

道德声明

伦理批准和同意参与

本研究得到了密歇根大学机构审查委员会(HUM # 00132239)的审查和批准。

同意出版

不适用。

相互竞争的利益

本文仅代表作者个人观点,并不代表美国退伍军人事务部或其他公共实体的观点。TRAILS正在申请非营利性公司地位(501 .3)。

额外的信息

出版商的注意

2022年世界足球赛事施普林格自然对出版的地图和机构附属的管辖权要求保持中立。

补充信息

额外的文件1:

附录A。学校专业评估调查。附录B。学校专业特点和背景。附录C。重新分析CBT交付趋势。附录D。缺失数据与归责。

权利和权限

开放获取本文遵循创作共用署名4.0国际许可协议(Creative Commons Attribution 4.0 International License),该协议允许在任何媒体或格式中使用、分享、改编、分发和复制,只要您给予原作者和来源适当的署名,提供创作共用许可协议的链接,并说明是否有更改。本文中的图片或其他第三方材料包含在文章的创作共用许可中,除非在材料的信用额度中另有说明。如果材料不包含在文章的创作共用许可中,并且您的预期用途不被法律法规允许或超出了允许的用途,您将需要直接从版权所有者那里获得许可。欲查看此许可证的副本,请访问http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.创作共用公共领域奉献放弃书(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/)适用于本文提供的数据,除非在数据的信用额度中另有说明。

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史密斯,S.N,阿尔米尔,D,崔,s.yet al。群集SMART的主要目标结果是开发一个学校级别的、适应性的实施策略,以支持密歇根高中的CBT交付。实现科学17日,42(2022)。https://doi.org/10.1186/s13012-022-01211-w

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关键字

  • 心理健康
  • 学校
  • 认知行为疗法
  • 便利化
  • 自适应实现策略
  • 训练
  • 青少年心理健康